公立醫院的日子如今好過嗎？百名院長書記如實說
作者：健聞智庫張麗敏
壓規模,去編制；前有零加成，后有DRGs；外有民營機構競爭，內有智慧醫院轉型。怎么看？怎么辦？
新醫改近十年。在諸項改革中，大家感受到最困難、最沉重的就是公立醫院的改革。公立醫院是中國醫療服務體系的主體，任何醫改政策無不需要通過公立醫院這一主體環節發揮作用。
近五年來，國務院辦公廳、發改委與衛健委多次出臺針對公立醫院改革的方案，旨在有效推動公立醫院的改革，實現資源良好分配，提升醫院現代化管理水平，落實分級診療和提高患者就醫可及性。公立醫院改革得好不好，直接關乎醫改成敗。
近期，艾力彼發布了《2018中國公立醫院生存發展調研報告》。該調研共收到了來自25個省級行政區的135份問卷反饋，其中有效問卷134份，院長和書記占75.38%，中層管理占24.62%。
八點健聞聯合艾力彼，與大家一起深入了解公立醫院在新醫改中，面對發展規模管控、醫保支付、DRGs、藥品耗材零加成、取消事業編制等改革舉措的推行，公立醫院的管理者們，對未來有著怎樣的期望？
東部三甲醫院，更愿意自減規模
隨著中國經濟快速發展，城鎮化提速，公立醫院特別是三甲醫院的規模頻繁擴張，造成醫療資源分布不均，使醫療衛生“強基層”的措施前功盡棄。
從2004年開始，衛生主管部門和地方政府就多次出臺措施嚴控公立醫院規模。然而，創收的利益驅動，使公立醫院對擴大規模的渴求依然未停歇。
2014年，原國家衛生計生委發布《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，要求嚴控公立醫院規模。根據原國家衛生計生委發布的《醫療機構設置規劃指導原則（2016-2020年）》，原則上，各省、自治區、直轄市三級綜合醫院床位總數不得超過區域醫療機構床位總數的30%，不超過區域醫院床位總數的35%。到2020年，省辦及以上、市辦、縣辦綜合性醫院的適宜床位規模分別為1000張、800張、500張。而據媒體公開報道，不少本已超此規模標準的公立醫院仍在擴張；一些地方還新建有萬張以上床位的醫學中心。
△圖1: 2009-2017年公立醫院床位數變化數據來源：2010-2018中國衛生健康統計年鑒
從調研結果可以看出，醫院從規模向質量轉型面臨很大的阻力。近五成醫院不愿意縮減自己的規模（見圖2），64.92%的人認為限制公立醫院規模發展在現實中難落地，其中23.13%認為非常難落地。
△圖2:限制公立醫院規模發展在現實中難落地
在問及會不會自行縮小醫院規模時，僅23.13%的人認為會自行縮小醫院規模，不愿意縮小規模的比例占47.01%，將近一半（見圖3）。在會自行縮小規模醫院中，其中三級醫院占64.52%，二級醫院占35.48%；東部醫院占71.2%，中部和西部醫院各占14.4%；省級醫院占25.8%，地級醫院占32%，縣醫院占41.9%。
△圖3:在規模向質量轉型中，醫院會選擇自行縮小規模
縣醫院愿意縮減規模的比例最高（28.26%），不愿意的比例最低（43.48%）。地級醫院愿意縮減規模的比例最低（20.41%），不愿意縮減規模的比例最高（48.98%）。其次是省會醫院，愿意縮減規模的醫院占20.51%，但是不愿意縮減規模的比例占48.72%，（見表1）。
表1:不同城市醫院會選擇自行縮小規模
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DRGs推進面臨挑戰，很難真正落地 |
為緩解“看病難，看病貴”，作為醫療保險支付方式的改革，按病種付費應運而生。
2017年1月，發改委、衛計委、人社部聯合發布《關于推進按病種收費工作的通知》，要求各地深入推進按病種收費改革工作，主要包括逐步擴大按病種收費范圍，合理確定具體病種和收費標準，扎實做好按病種收付費銜接，認真落實各項改革政策等四個方面。截至當年12月，已有黑龍江省、河北省、天津市、遼寧省、吉林省、安徽省、福建省、云南省等21個省市開展了按病種收付費的工作實踐，并出臺了按病種收付費的配套政策。作為國務院“欽點”的2017年70項醫療改革的重點工作之一，按病種收付費改革首次上升至國家戰略層面。
2018年，中國醫保的“超級支付者”——國家醫保局正式成立，成為推動醫保支付體系改革的主力推手。其著力推進的，則是更為精細的DRGs改革。當年底，國家醫保局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（27號文），將中國式DRGs向具體實施再推進一步。
但DRGs的推進仍然面臨很多挑戰。本次調研發現，55.23%的人認為DRGs付費實操難度大，很難真正落地，其中19.4%的人認為非常難落地，僅15.67%的人表示不難落地，以東部醫院為主，占66.67%，中部醫院占23.8%，西部醫院占9.53%。
△圖4:按疾病診斷相關分組（DRGs）付費實操難度大，很難真正落地
近六成二級醫院認為DRGs付費實操難度大，很難真正落地（57.70%）。僅15.38%的二級醫院認為可以落地，53.26%的三級醫院認為很難落地，只有11.95%的三級醫院認為可以落地。
表2:不同等級醫院認為按DRGs付費實操難度大，很難真正落地
八點健聞及上海市衛生和健康發展研究中心的聯合研究發現，DRGs的確為醫保省了錢，減少了醫療服務成本支出，也減少了傳統醫療服務在檢查、藥品使用、手術等方面產生的不合理收費。但由于病種收費標準不規范、不合理，且影響醫療機構的利益，實施中遇到了醫院及醫生的抵制。
如何從制度設計的根本上調動醫療機構的積極性，成為DRGs取得成功的關鍵。
零加成后的醫院收入預期如何？
一直以來，藥品加成是很多醫院的重要收入途徑。2010年至2017年數據顯示，公立醫院藥品利潤占總收入的比例由7.14%降到1.49%。但是衛生材料收入占總收入的比例逐年上升，由2013年8.78%上升到2017年的11.60%。說明公立醫院一直通過衛生材料收益彌補其他服務成本。
近七成的人認為取消藥品加成、耗材加成后，政府對醫院的補償不到位，僅11.94%認為補償到位（見圖5）。認為補償到位的這些醫院中，三級醫院占62.5%，二級醫院占37.5%；東部醫院占50%，中部醫院占31.25%，西部占18.75%；省級醫院占37.5%，地級醫院占25%，縣醫院占37.5%。
△圖5:取消藥品加成、耗材加成后，政府對醫院的補償不到位
超過七成的醫院認為，通過醫療價格和收費項目調整，不足以補償醫院收入總量的虧損。僅10.45%的人認為，通過醫療價格和收費項目調整，可以補償醫院收入總量的虧損。（見圖6）
△圖6:醫療價格和收費項目調整，不足以補償本院的虧損
醫療服務價格調整彌補到位需要一定的周期。隨著藥品加成的全面取消，多家大型公立醫院被爆出陷入虧損，有的試點地區的醫院甚至出現醫生收入下降的情況，這無疑加劇了公立醫院改革的難度。
取消事業編制，對哪級醫院影響最大？
2018年12月，國家衛健委、發改委等6部門聯合印發《關于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》，并在北京醫院等全國148家醫院開展建立健全現代醫院管理制度試點，全面推行聘用制，實行合同管理。
隨即，各省市也紛紛下發文件開始大面積試點。3月20日，陜西省衛健委的文件提出，利用一年時間在陜西省人民醫院等53家醫院建立省級試點。同月，河北省衛健委提出，將試點范圍擴大到200家公立醫院。此后 ，福建省也確立了39個省級試點醫院……
長期以來，公立醫院與民營醫院由于體制不同，醫師待遇也不一樣。公立醫院如果撤銷事業編制后，會使越來越多的醫護人員選擇到民營醫院執業。
調研發現，過半數的人認為，如果事業編制改革落實到位，一定會引發公立醫院的大量人才流失（50.75%）。也有20.9%的人認為，即使取消了事業編制對醫院也沒影響，其中4.48%表示完全沒影響。
△圖7:取消編制，一定會引發本院的大量人才流失
取消事業編制，二級醫院更易人才流失。六成以上的二級醫院認為人員會流失（61.54%），僅19.23%的二級醫院認為人員不會流失。48.91%的三級醫院認為人員會流失，也將近一半，僅19.57%認為人員不會流失。
表3:不同等級醫院認為取消編制，會引發本院的大量人才流失
面臨非公醫院競爭，西部和地級醫院壓力最大
據原衛生部《2018中國衛生健康統計年鑒》統計，2017年全國有公立醫院12297家,占全國醫院總數（31056家）的39.6%，病床數約463.11萬余張，占全國醫院病床總數（612.05萬張）的75.7%。2018年，全國公立醫院數量基本保持不變，民營醫院的總數增加2000家，總數首次破2萬家（見圖8）。
對比歷年數據，公立醫院由于改制等原因，數量一直在減少，而民營醫院可謂發展迅猛。得益于國家連續性、開放性的政策引導，尤其近5年，民營醫院保持著每年新增約2000家的“生長速度”。
△圖8: 2010-2018年公立與民營醫院數量變化數據來源：2010-2018中國衛生健康統計年鑒
雖然中國社會辦醫院總數量在2015年就已經超過了公立醫院，但是，目前醫療市場的份額約90%左右還在公立醫院手中，無論是床位數，診療人次，還是醫生數量，公立醫院還處于絕對壟斷地位。不過，在經濟新常態下，醫療健康產業已經成為國民經濟重要支柱產業，正在被重點扶持，大批社會資本在政策持續鼓勵下紛紛進入醫療領域。而隨著多點執業的放開，越來越多的醫護人員選擇到民營醫院執業，也加速了社會辦醫的興起。
本次調研中，58.21%的人認為（見圖9），政府鼓勵社會辦醫，非公醫院發展迅速，公立醫院面臨競爭壓力。僅14.18%的人認為沒有競爭壓力，其中2.99%的表示完全沒壓力。在認為沒有壓力的這些醫院中，三級醫院占52.64%，二級醫院占47.36%；東部醫院占36.84%，中部醫院占36.84%，西部占26.32%；省級醫院占35.84%，地級醫院占21.05%，縣醫院占43.11%。
△圖9:非公醫院發展迅速，本院面臨生存發展的競爭壓力
近三成的人認為，在未來3年，非公醫院醫療服務的比例能占到20%以上（見圖10），37.59%的人認為，非公醫院醫療服務的比例能占15%-20%，18.05%的人認為能占到21%-25%，還有11.28%的認為能占到25%以上。
△圖10:未來3年，非公醫院醫療服務占比
智慧醫療：醫院“彎道超車”的關鍵
本輪醫改適逢新一輪全球信息技術革命。在關乎國計民生的醫療健康領域，全新的信息技術與網絡技術的持續融入，不僅從技術和資源供給端改變了行業的基礎架構，還從業務和運作方式上徹底重塑了醫療健康服務的供需形態，智慧醫療應運而生。
在實踐中，當前智慧醫療在中國的核心應用場景包含三類：1）覆蓋醫療機構內部全流程的信息化管理體系；2）連接醫療機構與患者之間、醫療機構之間的遠程醫療與分級診療體系；3）醫療影像AI輔助診斷、醫療機器人與AI輔助臨床醫療決策體系。
艾力彼管理顧問有限公司總裁莊一強教授預測：醫院在未來10年左右將迎來第三次洗牌。由于信息技術的迅猛發展，使得醫院面臨的發展窗口期將更為短暫。在未來第三次洗牌中，信息化建設愈發完善的醫院將在競爭中攀爬上升，實現“彎道超車”。
在本次調研中，89.55%的醫院都認為，信息化對本院未來實現“彎道超車”至關重要，說明各地醫院、各級醫院都意識到未來信息化的重要性。
△圖11:信息化對本院未來實現“彎道超車”至關重要
97.76%的醫院認為，醫院的第三次洗牌，將取決于以智慧醫院為核心的信息化建設程度。說明醫院管理者的管理理念得到提升。
△圖12:醫院的第三次洗牌，將取決于以智慧醫院為核心的信息化建設程度
智慧醫療時代的今天，醫院預期年投入信息化建設的比例也在增加。由下圖可看出，九成醫院信息化的預計投入>1%，還有19.40%的醫院投入大于3%。說明醫院對信息化的重視程度，意識到在信息化建設飛速發展的時期，在新醫改方案的指導下，一定要加大對信息化建設方面的投入，建設更為先進的醫院管理系統，才能提升自身競爭力。
△圖13:醫院預期年投入信息化建設占醫療收入的比例
雖然面臨同樣的時代背景與相似的政策約束，東中西部的公立醫院表現出了并不完全相同的應對態度與管理體驗。整體而言，東部地區改革步伐更大，應對態度更為積極。隨著科技革命帶來的巨大變化，不論東中西部，抑或一二三級醫院，九成以上的人認為，信息化建設是“后醫院規模化”時代的巨大發展機遇，是提升醫院競爭力，提高醫療服務能力的重要手段。
