診所新規(guī)出臺半年后 醫(yī)生還想創(chuàng)業(yè)開診所嗎？
醫(yī)藥網(wǎng)11月22日訊 今年5月，國家衛(wèi)健委等五部委印發(fā)了《關(guān)于開展促進診所發(fā)展試點的意見》（以下簡稱《意見》），在北京、上海、沈陽、南京、杭州、武漢、廣州、深圳、成都和西安等10個診所改革試點城市試點。《意見》簡化診所開辦流程，并制定了多條鼓勵開辦診所的舉措，還鼓勵在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)滿5年、取得中級及以上職稱的醫(yī)師，全職或兼職開辦專科診所。
11月8日，國家衛(wèi)健委也發(fā)布了《診所改革試點地區(qū)診所基本標準（2019年修訂版）》，這是自2010年之后推出的新版標準，面向今年5月公布的10個改革試點城市。此次文件在醫(yī)療人員職稱要求、取消建筑面積設(shè)置、增加信息化系統(tǒng)建設(shè)等作出了調(diào)整和更新。
實際上，近年來國家已經(jīng)陸續(xù)出臺政策，逐漸簡化社會辦醫(yī)的準入流程，推行二級以下醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”；醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)方面，也早已放開并持續(xù)鼓勵。今年診所新規(guī)是在此前基礎(chǔ)上的進一步明確與細化。
如今，《意見》已出臺半年，試點地區(qū)的落地情況如何？簡化準入流程以后，就會有大量診所一夜之間冒出嗎？鼓勵醫(yī)生開診所，就會引發(fā)醫(yī)生開診所的創(chuàng)業(yè)潮嗎？動脈網(wǎng)采訪了多名醫(yī)療機構(gòu)管理者，并結(jié)合數(shù)據(jù)，有了下文這些發(fā)現(xiàn)。
試點區(qū)域陸續(xù)推進診所新規(guī)
據(jù)國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，目前全國共有登記在冊并實際運行的診所近22萬家，平均每省擁有診所超過7000個；診所平均執(zhí)業(yè)人數(shù)為2.6人，其中，醫(yī)師平均為1.4人，護士平均為1.2人；內(nèi)科、口腔科、中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、骨科、婦科的常見病、多發(fā)病診療業(yè)務(wù)占診所業(yè)務(wù)的比例超過90%，在基層醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。
但同時，診所發(fā)展面臨著人力資源緊張、醫(yī)療服務(wù)能力不高、行業(yè)監(jiān)管存在困難等主要問題。
在這一大背景下，今年5月，《關(guān)于開展促進診所發(fā)展試點的意見》出臺。《意見》提出了多條推動診所開辦、加強診所監(jiān)管的措施，主要體現(xiàn)在簡化診所準入程序、調(diào)整診所基本標準、鼓勵符合條件的醫(yī)師舉辦診所、要求診所建立信息系統(tǒng)幾個方面，還確定了北京、上海、沈陽等10個城市試點。
隨后，多個試點區(qū)域相繼跟進，針對當?shù)厍闆r出臺了相應(yīng)的實施方案。
促進診所發(fā)展試點的相關(guān)政策，動脈網(wǎng)制圖
5月的衛(wèi)健委《通知》中，就提出了要調(diào)整診所標準。在11月初，新發(fā)布的《診所改革試點地區(qū)診所基本標準（2019年修訂版）》終于到來，相比起之前2010版本，主要有以下幾方面的變化：
1、新標準要求臨床醫(yī)師需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊后在醫(yī)療機構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿5年，具有主治醫(yī)師及以上職稱。此前要求為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
2、臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電、病理、消毒供應(yīng)等與其他醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，由其他機構(gòu)提供服務(wù)的，可不配備相關(guān)設(shè)備。相較2010年版增加了心電、病理、醫(yī)學(xué)影像。
3、診所的使用面積和建筑布局滿足診療科目醫(yī)療需求即可。而2010年版本要求建筑面積不少于40平方米。
4、新增加“建立信息系統(tǒng)，并按照衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定及標準要求，與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息系統(tǒng)互聯(lián)互通”。
可以看出，標準延續(xù)了《意見》的原則，相較于舊版本，最大變化在于從重點審核設(shè)備設(shè)施等硬件調(diào)整為對醫(yī)師資質(zhì)和能力的審核，提高了診所臨床醫(yī)師的資質(zhì)，診所執(zhí)業(yè)門檻提高，增加了信息化系統(tǒng)的要求。
兩個版本的標準具體區(qū)別，動脈網(wǎng)制圖
流程簡化，開診所成本降低
辦診所耗時長、流程多，曾經(jīng)是讓大量開辦者頭疼的事情。祐鄰診所CEO于鶯就曾在微博上對于診所審批難的問題大發(fā)牢騷。在上述新規(guī)的落地過程中，診所開辦者是否已經(jīng)體驗到了變化？我們采訪了上海、成都等地的多位醫(yī)療機構(gòu)管理者，結(jié)合既往政策，對診所申辦流程的變化做了梳理，如下圖：
開辦流程對比圖，動脈網(wǎng)制圖
根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，一般情況下，開診所涉及衛(wèi)生行政部門的流程需要7個步驟；這些步驟中，存在許多不確定因素：例如選址不能緊挨著餐館、學(xué)校，不能和其他商業(yè)或者居民共用進出通道等，否則無法通過堪址，就無法獲得設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書，也就不能進行之后的步驟；即使通過了堪址，公示階段也是考驗，若有人反對，又會影響后續(xù)流程。這些因素導(dǎo)致審批流程長，且風險大，其中某個環(huán)節(jié)出問題就可能導(dǎo)致診所無法開辦。
而根據(jù)今年出臺的《意見》，開診所只需4個步驟，取消了一般流程中設(shè)置申請、公示等環(huán)節(jié)（即取消了上圖中虛線框內(nèi)的步驟），同時，將設(shè)置審批改為備案管理制，按照試點地區(qū)診所標準執(zhí)行并提交材料備案，所在的地縣（區(qū)）級衛(wèi)生健康行政部門審核合格后就可發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
“我們在上海的思俊外科診所，就是按照新規(guī)來申辦的，目前已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)許可。”張強醫(yī)生集團副總裁鮑宇克醫(yī)生介紹，診所從選址籌備到獲得執(zhí)業(yè)許可總共花了半年時間，其中備案拿證僅20個工作日。“正常情況下，我們的工期只需三四個月，但上海思俊外科診所為了配合園區(qū)管理，施工進度受到一定影響，否則從選址到拿證的整個過程還會更快。而在之前的經(jīng)驗，整個過程可能需要一年。”
《意見》還規(guī)定，跨行政區(qū)域經(jīng)營的連鎖化、集團化診所由上一級衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一備案，跨省級行政區(qū)域經(jīng)營的由所在省份衛(wèi)生健康行政部門分別備案。鮑宇克稱，由于跨省經(jīng)營時還涉及到工商母、子公司或總、分公司的關(guān)系，接下來要去嘗試具體的開辦流程。
《意見》為開辦診所帶來的便利性是肯定的，不只是流程簡化效率提高，還能直接降低成本。由于醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃對診所不做限制，就意味著開診所的選址范圍更廣，可以選擇性價比更高的地方。鮑宇克舉例說：“按照以前的要求，醫(yī)療機構(gòu)要有獨立的通道，大多數(shù)情況下，只能選在一樓，但一樓租金高；而現(xiàn)在我們可以選到二樓或以上，直接節(jié)省一筆租金。”
同時，新的診所標準對診所面積不再硬性要求，對于個人開辦的小型診所，也可以按需選址和布局，節(jié)約成本。
在新規(guī)推動下，今年張強醫(yī)生集團不僅快速完成了上海診所的落地，全國范圍內(nèi)的多家診所也進入籌備階段。“其中一家已完成選址，其他幾家正在選址。”鮑宇克透露。
短期內(nèi)的爆發(fā)未形成
新規(guī)看似降低了辦診所的門檻，并且還鼓勵在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)滿5年、取得中級及以上職稱資格的醫(yī)師，全職或兼職開辦專科診所。似乎預(yù)示著又一波診所建設(shè)熱潮到來了。
但是，我們查詢了今年5月新規(guī)出臺至今各個試點城市的診所注冊情況，與去年同期對比，整體數(shù)量并沒有明顯變化。這大概與醫(yī)生開診所的動力不大、準入條件和監(jiān)管更嚴格有關(guān)。審批流程的簡化，并不代表診所開辦更容易了，醫(yī)生還要考慮市場、環(huán)境和自身的能力。
醫(yī)生并不會蜂擁而至開診所
第一，醫(yī)生全職開診所的動力不足。關(guān)于這點，鮑宇克的看法是，對于還在體制內(nèi)的醫(yī)生來說，大專家已有足夠名氣，有大量病人，且有較好的科研平臺和福利待遇，不一定有需求自己去開診所；而普通醫(yī)生沒有那么好的個人品牌，一旦脫離了體制，尤其是離開了大三甲醫(yī)院，對病人的吸引力就小了，全職開診所有一定分風險。
第二，醫(yī)生兼職開診所的環(huán)境不成熟。盡管近年來國家出臺一系列政策，對醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)持越來越開放的態(tài)度，但在現(xiàn)實中，醫(yī)生仍然被視為“單位人”，醫(yī)院管理者必然是希望醫(yī)生全職為醫(yī)院服務(wù)；如果醫(yī)生兼職開診所，是否利用主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)向自己的診所“導(dǎo)流”、遇到醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛如何追究責任，這些問題很難短期內(nèi)界定，使得醫(yī)生若要兼職開診所，醫(yī)院和醫(yī)生都難處理相互的關(guān)系。
第三，好醫(yī)生未必是好的管理者。開診所要耗費大量精力與財力，選址定位、品牌建設(shè)、處理醫(yī)患關(guān)系、公共關(guān)系、醫(yī)療糾紛等，考驗的遠不止是醫(yī)生的診療水平，還包括經(jīng)營管理能力、危機處理能力。但是，術(shù)業(yè)有專攻，大多數(shù)體制內(nèi)的醫(yī)生診療能力較強，卻不具備經(jīng)營管理相關(guān)的能力，未必能夠管好一家診所。同時，醫(yī)生要承擔大量的臨床、科研等工作，分身乏術(shù)，沒有精力去兼職開診所。
所以，醫(yī)生們也理性認識到這些問題，很難出現(xiàn)醫(yī)生紛紛去開診所的情況。
試點城市的診所注冊和注銷情況，數(shù)據(jù)來源：企查查，動脈網(wǎng)制圖
診所還面臨諸多挑戰(zhàn)
我們還發(fā)現(xiàn)，在大量診所新注冊的同時，也有大量診所在注銷。這種情況，當然與診所自身的經(jīng)營狀況有關(guān)，但也要看到，新規(guī)對診所提出了更高的準入要求、更嚴格的監(jiān)管措施，無論是開辦還是運營，都面臨多方面的挑戰(zhàn)。
首先，申辦流程中的風險點仍然存在。由于取消了設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的申請環(huán)節(jié)，就意味著診所最終備案時，已經(jīng)投入大量資金完成了前期裝修、軟硬件的各方面建設(shè)，如果建設(shè)過程本身有問題，不符合基本標準，導(dǎo)致備案時無法審核通過，之后無論是整改還是放棄，前期的投入都會造成巨大損失。這就為診所的前期工作提出了更高的要求。
再次，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)要求更高。新的診所標準要求，臨床醫(yī)師需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊后在醫(yī)療機構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿5年，具有主治醫(yī)師及以上職稱。這個要求本身就是一個門檻，在鮑宇克看來，這是非常合理的，更是對醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)的考驗。“剛剛結(jié)束規(guī)培的住院醫(yī)師沒有太多臨床經(jīng)驗，很難獨立勝任面對患者的救治。”
川派醫(yī)生集團創(chuàng)始人王俊也表示，新規(guī)對診所濫用抗生素、激素、不規(guī)范病歷等問題將會嚴管。“并且醫(yī)生想要持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，還必須加強繼續(xù)教育學(xué)習。”
最后，監(jiān)管措施更加嚴格。新規(guī)要求建立信息系統(tǒng)，并按照衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定及標準要求，與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。據(jù)了解，目前許多傳統(tǒng)的個體診所并未使用信息系統(tǒng)；新型診所大多已通過自建或使用第三方工具等，進行了信息化建設(shè)。診所分布分散、信息化建設(shè)參差不齊，傳統(tǒng)方式難以實現(xiàn)有效監(jiān)管。
鮑宇克稱，雖然目前還未明確怎樣與衛(wèi)健委的監(jiān)管系統(tǒng)對接，對接哪些數(shù)據(jù)，但很明顯，監(jiān)管部門希望利用依靠大數(shù)據(jù)、人工智能等手段對診所的診療、用藥等行為進行監(jiān)控，以便及時發(fā)現(xiàn)問題和督促整改，確保行業(yè)在快速發(fā)展的同時健康運行，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。
《意見》從優(yōu)化執(zhí)業(yè)許可、提高服務(wù)質(zhì)量、加強行業(yè)監(jiān)管等方面對于試點城市診所發(fā)展進行模式及政策探索，標志著診所承擔更多基層診療任務(wù)進入實質(zhì)性推進階段。但是，基層醫(yī)療任務(wù)的承擔，并非從診所的“量”上去解決，而是從醫(yī)療水平的“質(zhì)”方面去解決。
過去，一些診療行為不規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量低下的診所給患者留下了不信任的印象，影響了整個行業(yè)的良性發(fā)展。在新規(guī)寬進嚴管的整體原則下，診所行業(yè)必然面臨這樣的重構(gòu)趨勢：醫(yī)師職稱不滿足條件、診療能力較低、濫用藥物、運營管理不規(guī)范的小診所將被淘汰；注重提升醫(yī)療服務(wù)水平和經(jīng)營理念、以患者為中心的診所，將更有競爭力，同時，這類診所也可以獲得患者更多信任，提升患者對診所行業(yè)的信任度，使行業(yè)進入良性發(fā)展。
多方面的行業(yè)影響
《意見》提出的計劃是利用2年時間在10個城市試點，根據(jù)試點經(jīng)驗完善診所建設(shè)與管理政策；還將及時評估試點情況，強化工作指導(dǎo)和督查評估，適時推廣試點地區(qū)先進經(jīng)驗，總結(jié)出臺促進全國診所發(fā)展的政策舉措。
可以預(yù)見，新規(guī)進入全國推廣階段后，雖然具體措施可能會因為試點遇到的實際情況有所調(diào)整，但優(yōu)化準入程序、提升醫(yī)療質(zhì)量、加強監(jiān)管，這幾個大方向不會變。結(jié)合這些要求，我們認為，新規(guī)的試點和推廣不僅僅與診所本身有關(guān)，還可能影響其他的細分領(lǐng)域。例如：
第三方合作范圍擴大，第三方醫(yī)療機構(gòu)可提供更多服務(wù)為診所降低成本。按照新的診所標準，臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電、病理、消毒供應(yīng)等與其他醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，由其他機構(gòu)提供服務(wù)的，可不配備相關(guān)設(shè)備。在2010年版的基礎(chǔ)上增加了心電、病理、醫(yī)學(xué)影像。也就是說，以上設(shè)備都可以不用采購，而由第三方醫(yī)療機構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)。
前文已經(jīng)提到，由于診所準入流程的簡化，前期做了大量投入，但在備案環(huán)節(jié)不符合要求的風險依然存在。所以，第三方醫(yī)療機構(gòu)加大與診所合作，可以讓診所以輕資產(chǎn)方式開辦，一旦診所在備案環(huán)節(jié)遇到問題，也能將損失降到最低。
同時，由于診所必須建立信息系統(tǒng)，并與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。信息化企業(yè)將在完善診所信息化建設(shè)、與監(jiān)管部門的數(shù)據(jù)對接、數(shù)據(jù)安全方面，起到更多作用。
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