“醫保支付價”能否成為降低藥價的有效手段
據分析，近市場充斥著國家發改委在全國物價局局長會議上討論了全面取消藥品價格管制的各種消息，主要內容包括國家發改委擬放開藥品價格，建議實施醫保支付價，甚包括撤銷主管藥品價格的價格司醫藥價格處。如果這次物價局長會議的精神得以落實，所帶來的福音絕不會局限于醫藥界，而是全方位的，套用遵義會議“挽救了黨、挽救了紅軍，挽救了中國革命”的話來說，將可挽救官員、挽救藥企、挽救中國醫改，中國醫改將從此打開新的局面。
之所以說“只管醫保支付價”的政策將挽救中國醫改于萬丈懸崖的邊緣，根本、核心的原因在于“只管醫保支付價”政策拋棄了“取消以藥補醫”、“公立醫療機構的公益性”等“聽起來美死人，實際上害死人”的偽命題，廢除了順價加價15%、零差率等逼良為娼的惡政(順價加價15%、零差率政策與只管醫保支付價政策的對比分析見文后附表)，其本質特征在于“醫療機構的藥品購銷價格由市場競爭確定”，其好處在于遵循了“采購價越低、獲利越多”這一正常的基本規律，藥企之間正常、合法的價格競爭將起到決定性的作用，“高定價、大回扣”的非法隱性競爭將無處藏身，引導企業開展以品牌、質量、價格、服務為內容的良性競爭。
一、只管“醫保支付價”政策的具體思路及核心內容
會議的討論稿指出“擬改由醫保部門會同有關部門制定醫保支付標準，實際購銷價格由市場競爭形成”。但醫保支付價的具體內容和做法是什么、“實際購銷價格由市場競爭形成”如何實現、醫療機構的藥品采購價和零售價如何確定、醫療機構的藥品購銷差價是否還要受到順價加價15%和零差率的限制、藥品招標還要不要繼續以及如何進行等關鍵問題，會議并沒有詳細透露。
為搞清楚這些關鍵問題，在朋友的幫助下，筆者專門詢問了發改委經濟研究所“醫保支付價”課題組人員。據介紹，“醫保支付價”的改革思路和主要內容如下：
(一)改變藥品價格管理方式：
取消發改委現行的藥品“零售高限價”，由醫保部門會同相關部門以藥品通用名制定“醫保支付價”。
(二)醫保支付價的確定及調整：
長期看，醫保支付價格基準應基于市場并使用藥物經濟學評價方法。在中短期，較為合理的方法是基于標準成本核定。其中，國內多家生產的藥品，標準成本以質量管理處于中上水平的標桿企業合理成本為基礎;進口原研藥和專利藥的標準成本，以國外參考地的“醫保”支付價為基礎核定。之后的價格調整，固定為每兩年調整一次，可根據藥品零售業的競爭性采購結果確定，包括調低和調高。
(三)醫保支付價與藥品實際購銷價格的關系：
醫保支付價既不是醫療機構和藥店的藥品采購價，也不是醫療機構和藥店的藥品零售價，而是指政府對“醫保”支付藥費所做的價格限制，即“醫保”不能超過政府規定的藥價基準支付藥費。
完全放開醫療機構和藥店的藥品采購價，實際采購價可高于也可低于醫保支付價;如果醫療機構和藥店的藥品實際零售價低于醫保支付價，按實際零售價支付;如果實際零售價高于醫保支付價，按醫保支付價支付，超出醫保支付價的部分完全由患者自行承擔。
(四)醫療機構和藥店藥品購銷差價收益的管理：
停止順價加價15%和零差率這種以采購價為基數的購銷差價率管制政策。
如果醫療機構和藥店的藥品實際零售價低于醫保支付價，其藥品購銷差價率不受限制，以鼓勵醫療機構和藥店降低藥品實際采購價，擠壓藥品回扣等商業賄賂的空間;如果醫療機構和藥店的藥品零售價高于醫保支付價，允許其獲得一定的購銷差價收益，但其藥品購銷毛利率不準高于政府規定的標準，且毛利率的計算公式為“毛利率=(藥品實際零售價-藥品實際采購價)/醫保支付價”。毛利率的計算不以實際購銷價格為基數，而以醫保支付價為基數，目的是防止醫院和藥店通過抬高藥價獲得更多的利益。
(五)恢復藥品招標的商業屬性：
招標本屬商業行為，即使政府招標，也須受《合同法》等有關商法的約束，但目前的藥品招標由行政機構主導，服從于行政績效目標，招標制度異化，無法做到法律規定的“招采合一、量價掛鉤”。近期可考慮按醫療機構產權關系或財政隸屬關系確定招標主體，省屬公立醫院招標采購由省級醫院資產管理機構負責，地市縣屬公立醫院采購規模足夠大的，招標可由同級醫院資產管理機構負責，采購規模小的，招標可聯合進行或委托給專業的招標機構。
集中招標采購導致藥品出廠價格下降，由此增加的藥品購銷差價收益全部歸醫療機構和藥店所有，以激勵醫療機構和藥店參與招標，同時將集中招標采購所確定的交易價格作為制定和調整醫保支付價的重要參考。
二、只管“醫保支付價”的劃時代意義——扭轉乾坤，挽救中國醫改于萬丈懸崖的邊緣，中國醫改將從此打開新的局面
1、在醫保支付價政策下，“高定價、大回扣”的非法隱性競爭的土壤將不再存在，藥企將不得不開展以品牌、質量、價格、服務為核心內容的競爭。在醫保支付價政策下，藥品的實際購銷價格由市場競爭形成。
當藥品的實際零售價不高于醫保支付價時，藥品購銷差價收益全部歸醫療機構和藥店所有，采購價越低，醫療機構和藥店獲利就越多，藥品供應商必須想盡辦法降低供貨價;
當藥品的實際零售價高于醫保支付價時，超出的部分完全由患者承擔，因此藥品的實際零售價必須控制在患者可以接納的范圍內。而且，這時政府以醫保支付價為基準限定醫療機構和藥店的銷售毛利率，即銷售毛利(購銷收益)為一個固定的值，與實際購銷價格無關，但實際購銷價格越高，醫院和藥店的資金成本越高，反之則越小。因此，還是采購價越低，醫療機構和藥店獲利就越多，藥品供應商必須想盡辦法降低供貨價。
由此可見，與順價加價15%、零差率政策的導向和結果恰好相反，醫保支付價政策遵循了“采購價格越低、獲利越多”這一正常的基本規律，讓公開的價格競爭機制有效，讓企業之間正常、合法的價格競爭起著決定性的作用，“高定價、大回扣”的非法競爭將失去賴以生存的制度土壤，藥企將不得不開展以品牌、質量、價格、服務為核心內容的良性競爭。
2、醫保支付價政策將讓藥品招標不再是抬高藥價的工具，而是降低藥價的有效手段
在醫保支付價的政策下，藥品的采購價格越高，醫療機構和藥店的獲利就越多。在這種環境下，藥品的中標價格越低，就越受歡迎。招標將不再異化為確定藥品銷售資格和價格的行政審批行為，而是回歸商業屬性，真正做到《合同法》等商法所要求的“招采合一、量價掛鉤”，是降低藥品采購價的有效手段。
3、醫保支付價政策將讓藥品的價格回歸正常與合理，大大減輕患者的藥費負擔
在醫保支付價的政策下，無論是醫保支付價，還是藥品的購銷價格，終將由市場競爭形成。經過正常、公開、合法、充分的市場競爭，藥品的價格將回歸正常與合理，不再虛高，不會有回扣的空間。沒有回扣的刺激，醫生的用藥量將會大大減少。在價格降低、用量減少的情況下，患者的藥費負擔必然大大減輕。
4、醫保支付價政策對治理醫生收受藥品回扣有釜底抽薪之效，將拯救一代白衣天使
在醫保支付價的政策下，藥品的采購價格越高，醫療機構和藥店的獲利就越多。藥品供應商只有以底價供貨才有可能從競爭中勝出，底價供貨就沒有回扣的空間。沒有回扣，醫生將不再受醫藥代表的綁架，不再時刻擔心法律的制裁，工作有尊嚴，生活更安心。
5、醫保支付價政策將有效遏制過度用藥
藥品回扣是過度用藥直接、主要的誘因。在醫保支付價的政策下，藥品供應商只有以底價供貨才有可能從競爭中勝出，底價供貨就沒有回扣的空間，沒有回扣的刺激，醫生就不會過度用藥。
6、醫保支付價政策將讓醫患關系明顯緩解
在醫保支付價的政策下，沒有回扣的刺激，醫生將對癥下藥，患者不再懷疑醫生“謀財害命”，醫患關系緊張的局面將得到顯著的緩解。
7、醫保支付價政策將讓藥企生產經營行為回歸正常，由“高定價、大回扣”的隱性非法競爭轉為開展以質量、價格、服務、品牌為核心的公開合法競爭，行業集中度將自然提高
在醫保支付價的政策下，醫療機構和藥店的藥品采購價越低，獲利就越多。誰的藥品供貨價格低，誰的藥就賣得好。底價供貨成為有效的競爭手段，藥品生產經營企業再也沒有必要、也不能開展“高定價、大回扣”的隱性非法競爭，沒有必要虛開或倒買倒賣稅票，逃稅洗錢，只需要圍繞質量、價格、服務、品牌開展公開合法的競爭即可。行業秩序將很快恢復正常，市場集中度將自然提高。
8、醫保支付價政策將讓政府的定價與具體企業無關，可讓政府官員免遭糖衣炮彈的轟擊，從制度上防止官員走向犯罪的深淵。在醫保支付價政策下，藥品的實際購銷價格由市場競爭決定，與政府官員無關。
雖然相關政府官員還要確定醫保支付價，但醫保支付價是以通用名來確定的，適合于所有的廠家，除品種外，不是針對具體廠家，沒有哪個企業會為了別人而用自己的錢賄賂官員。品種中，有很多是進口原研藥和專利藥，這些藥品的醫保支付價參考國外的醫保支付價制定，也不會引起腐敗。容易引起腐敗的，是國內企業生產的品種，但是也不可怕。因為，醫保支付價制定后，還有調節機制，政府必須根據實際的市場競爭來調節醫保支付價，如果初期制定的醫保支付價顯著高于市場競爭形成的實際交易價，紀律檢查部門很容易發現貪污腐敗的線索。
由此可見，在醫保支付價的政策下，政府官員將可免遭藥企糖衣炮彈的轟擊，違法犯罪的可能性大大降低，這對官員是一種制度上的保護。
9、醫保支付價政策將讓坑害患者的醫藥代表，改邪歸正
在醫保支付價政策下，誰的藥品供貨價格低，誰的藥就賣得好，回扣不再有用武之地。專門靠給醫生送回扣刺激醫生開大處方、通過坑害患者大發橫財的醫藥代表，大部分必須另謀職業，少量有專業的水平的，必須改邪歸正，只能對醫生的合理用藥提供專業支持，不能再干違法犯罪的事情。
10、醫保支付價政策將讓政府的投入發揮應有的作用，讓看病貴的問題基本得以緩解，挽救中國醫改于萬丈懸崖的邊緣
在順價加價15%、零差率的政策下，醫生收受的藥品回扣平均占到了藥品零售價的40%左右，要把這部分用于回扣的現金洗出來并由醫藥代表支付給醫生，洗錢的成本和醫藥代表的提成以及其他費用合在一起還要占到藥品零售價的40%左右，也就是說，醫生每收1萬元的回扣，患者實際上要支付2萬元的代價。
實施醫保支付價之后，即便醫生原來收受的占藥價40%的藥品回扣全部作為醫院或藥店收益，患者的藥費也要在現有基礎上下降60%以上，一方面是因為不用再支付占到藥價40%的洗錢的成本、醫藥代表的提成以及其他費用，另一方面是因為沒有回扣的刺激后，醫生的用藥量會大大減少，患者的藥費負擔還要下降20%以上。
鑒于目前的藥費占到了就醫費用的50%以上，實施醫保支付價后，患者的就醫費用將整體上減少30%，也就是說只需要現有就醫費用的70%。而目前我國城鎮職工醫保的住院報銷比例平均在85%以上，遠超70%，不但可以做到免費住院，而且可以結余很多資金，報銷部分門診費用;城鎮居民和新農合的住院報銷比例也在60%以上，接近70%，基本可以做到免費住院。
由此可見，實施只管醫保支付價政策后，實現了“藥”的正常競爭，實現了“藥”價的合理化，看病貴的問題，基本上得到解決，國家的大量投入將不再打水漂，可挽救處于萬丈懸崖邊緣的中國醫改。
