解讀 | 全面解析2021年醫(yī)保經(jīng)辦管理工作
作者:蔡海清 江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長，原一級調(diào)研員 來源于中國醫(yī)療保險網(wǎng)
醫(yī)保素來有“三分政策，七分經(jīng)辦”的說法，經(jīng)辦作為政策落地的載體，其重要性不言而喻。忽視質(zhì)量的經(jīng)辦管理，無論政策多么惠民利民，必然會在實施過程中丟三落四、走形變樣，從而讓政策執(zhí)行效果大打折扣。國家醫(yī)保局《2021年醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)工作要點》（以下簡稱《2021年工作要點》）堅持以推動醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主線，堅持以滿足人民群眾醫(yī)保服務(wù)需求為目標(biāo)導(dǎo)向，著力打造一支作風(fēng)優(yōu)良、干凈擔(dān)當(dāng)、素質(zhì)過硬的經(jīng)辦隊伍，著力提升經(jīng)辦管理水平和能力，著力完善經(jīng)辦服務(wù)體系，著力解決群眾辦事難點、堵點、痛點問題，著力助推醫(yī)保重點工作落地見效，體現(xiàn)了醫(yī)保部門以人民為中心的服務(wù)理念和發(fā)展思路。
一、堅持強基固本，加強醫(yī)保經(jīng)辦隊伍能力建設(shè)
干事創(chuàng)業(yè)，關(guān)鍵是要有一支又紅又專、德能兼?zhèn)洹⑷藣忂m配的醫(yī)保經(jīng)辦隊伍，這是事業(yè)興衰成敗的決定性因素。因此，《2021年工作要點》明確提出“打造忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保經(jīng)辦隊伍”。為實現(xiàn)上述目標(biāo)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員要著力培養(yǎng)并不斷提高如下五種能力：
1.學(xué)習(xí)能力。我們正處于一個快速發(fā)展的時代，新思想、新知識、新技術(shù)大量涌現(xiàn)、層出不窮，令人眼花繚亂、目不暇接，信息爆炸和知識倍增已構(gòu)成當(dāng)今社會的主要特征之一。無論是組織還是個人，不及時學(xué)習(xí)更新理論知識和業(yè)務(wù)技能，就會落后于這個時代，就難以為群眾提供令人滿意的經(jīng)辦服務(wù)。因此，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一定要努力創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，建立健全教育培訓(xùn)制度，按照《2021年工作要點》要求，“加強經(jīng)辦隊伍建設(shè)，開展多種形式的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和崗位練兵活動，提升經(jīng)辦隊伍專業(yè)化水平”。
一是，加強政治理論學(xué)習(xí)。認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想，牢固樹立科學(xué)發(fā)展觀，“持之以恒學(xué)懂弄通習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，切實增強‘四個意識’、堅定‘四個自信’、做到‘兩個維護’，著力提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力”，用科學(xué)理論武裝頭腦，統(tǒng)領(lǐng)新時期醫(yī)保經(jīng)辦工作，努力做到思想過硬、作風(fēng)優(yōu)良、政治可靠。
二是，加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)。認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療保障基礎(chǔ)理論和業(yè)務(wù)知識，熟練掌握和運用醫(yī)療保障的基本政策、基本技能和基本要求，及時了解和掌握國外醫(yī)療保障理論和實踐發(fā)展的最新成果，開闊眼界，拓展思路，努力做到業(yè)務(wù)精通、本領(lǐng)過硬、能力超群。
三是，加強相關(guān)知識學(xué)習(xí)。醫(yī)保經(jīng)辦工作涉及面廣，涉及關(guān)聯(lián)多領(lǐng)域、跨學(xué)科，因此要強化相關(guān)學(xué)科知識和管理技能的學(xué)習(xí)，大力培養(yǎng)既懂醫(yī)保管理、又熟練掌握相關(guān)領(lǐng)域知識和技能的復(fù)合型人才，以更好適應(yīng)管理工作不斷拓展的需要。為此，要在全系統(tǒng)形成一股熱愛學(xué)習(xí)、自覺學(xué)習(xí)的風(fēng)氣和氛圍，努力做到學(xué)以致用，把學(xué)到的知識和本領(lǐng)運用到經(jīng)辦工作實踐中去，轉(zhuǎn)化為解決實際問題的能力，轉(zhuǎn)化為管理和服務(wù)的能力，努力實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦隊伍中的大多數(shù)人能夠“提筆能寫，開口能講，遇事能辦，問策能對”。
2.執(zhí)行能力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是執(zhí)行機構(gòu)，醫(yī)保政策能否得到全面、完整、準(zhǔn)確的貫徹落實，很大程度上取決于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的執(zhí)行能力。提高執(zhí)行能力主要應(yīng)從如下三個方面入手：
一是，在吃透政策上下功夫。深入學(xué)習(xí)醫(yī)保方面的政策文件，全面了解政策制定的相關(guān)背景，準(zhǔn)確掌握各項政策的具體內(nèi)容和相關(guān)要求，牢固樹立依法辦事的意識，在實際工作中不折不扣加以貫徹落實。
二是，在工作規(guī)范上下功夫。政策落實既要靠人，更要靠制度、靠規(guī)范。因此，要不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，完善崗位設(shè)置，明確崗位職責(zé)，統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，按照《2021年工作要點》要求，“全面落實《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，制定政務(wù)服務(wù)事項操作規(guī)范。啟動醫(yī)療保障服務(wù)14551示范工程，制定醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設(shè)置和服務(wù)規(guī)范，開展標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點建設(shè)”，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦工作納入標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、規(guī)范化的軌道。
三是，在及時反饋上下功夫。經(jīng)辦機構(gòu)不能只是被動地執(zhí)行政策，要主動跟蹤了解相關(guān)政策的執(zhí)行情況，認(rèn)真聽取參保單位、參保對象和相關(guān)服務(wù)人員的反映，及時提出改進完善政策的意見和建議，使政策能夠得到更好的貫徹落實，真正讓人民群眾享受到醫(yī)保政策福利和良好的服務(wù)體驗。
3.服務(wù)能力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是公共服務(wù)機構(gòu)，是醫(yī)保部門的窗口單位，在國家大力推進治理能力現(xiàn)代化、縱深推進“放管服”改革、優(yōu)化政務(wù)服務(wù)的新時期，提高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)能力既是時代要求，也是職責(zé)所在。而服務(wù)能力的提升，除了在思想上樹立為民服務(wù)意識、在行動上把為參保單位和參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)作為經(jīng)辦工作的出發(fā)點和落腳點外，關(guān)鍵是做好如下三項工作。
一是，“加強醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)�！�“加快構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進服務(wù)下沉，建立健全覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)�！�
二是，“深入開展行風(fēng)建設(shè)專項評價”活動。認(rèn)真聽取參保單位和參保群眾的意見和反映，以服務(wù)對象是否滿意作為檢驗醫(yī)保經(jīng)辦工作好壞的主要評價標(biāo)準(zhǔn)，同時，“完善評價標(biāo)準(zhǔn)，健全行風(fēng)評價長效機制，推動醫(yī)療保障服務(wù)提質(zhì)增效。全面落實“好差評”制度，制定醫(yī)保政務(wù)服務(wù)評價辦法及評價結(jié)果應(yīng)用管理辦法，探索“好差評”結(jié)果在行風(fēng)評價中的應(yīng)用，提升醫(yī)保公共服務(wù)水平和群眾滿意度”。
三是，及時總結(jié)經(jīng)驗，廣泛宣傳典型。榜樣的力量是無窮的，典型經(jīng)驗和典型案例可以為各級經(jīng)辦機構(gòu)提供了學(xué)習(xí)借鑒的樣板，因此《2021年工作要點》提出“建立激勵機制，加大宣傳力度，開展醫(yī)保經(jīng)辦精細(xì)化管理服務(wù)案例推介活動，總結(jié)宣傳一批可復(fù)制、可推廣的典型案例，打造醫(yī)保公共服務(wù)品牌，提升經(jīng)辦隊伍責(zé)任感、使命感、榮譽感”。
4.創(chuàng)新能力。醫(yī)保經(jīng)辦工作技術(shù)性、操作性強，既要強調(diào)執(zhí)行，也要提倡創(chuàng)新，以創(chuàng)新求發(fā)展，以創(chuàng)新求突破。
一是，創(chuàng)新服務(wù)理念和工作思路。不同的時期、不同的形勢、不同的任務(wù)對醫(yī)保經(jīng)辦工作有不同的要求，因此各級經(jīng)辦機構(gòu)必須主動適應(yīng)社會進步和時代發(fā)展需要，緊跟時代步伐，更新思想觀念，創(chuàng)新服務(wù)理念，拓展工作思路，更好回應(yīng)社會關(guān)切，更好滿足群眾訴求，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦事業(yè)更好、更快發(fā)展。
二是，創(chuàng)新經(jīng)辦機制和服務(wù)模式。根據(jù)黨中央國務(wù)院關(guān)于“做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，推動省級統(tǒng)籌”的工作部署，積極行動，主動作為，認(rèn)真研究經(jīng)辦管理體制、統(tǒng)籌層次等方面存在的突出矛盾和主要問題，創(chuàng)新經(jīng)辦機制，創(chuàng)新服務(wù)模式，積極推進醫(yī)保經(jīng)辦資源整合，主動向各級決策層和相關(guān)部門提出合理化建議，努力爭取領(lǐng)導(dǎo)支持和部門配合，推動醫(yī)保經(jīng)辦事業(yè)持續(xù)發(fā)展。
三是，創(chuàng)新管理手段和工作機制。學(xué)會運用新的技術(shù)和管理方法，不斷改進經(jīng)辦管理服務(wù)手段、提升管理服務(wù)效率。同時，“創(chuàng)新服務(wù)提供方式，鼓勵支持社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)”，延伸醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)半徑，拓寬醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)領(lǐng)域，拓展醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)內(nèi)容。
5.拒腐能力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接為眾多參保單位和人民群眾提供經(jīng)辦服務(wù)，經(jīng)辦管理醫(yī)保事務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在參保登記、繳費基數(shù)核定、待遇審核、定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入和協(xié)議管理、醫(yī)療費用結(jié)算和撥付、稽核審核等許多方面都擁有一定權(quán)力，容易成為被“圍獵”的對象。如果定力不足、動機不純、思想不端，就容易被圍獵者所俘虜，從而做出侵害群眾利益的事情出來，阻礙事業(yè)發(fā)展�！�2021年工作要點》明確提出，“貫徹落實群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)專項整治工作要求”，“深入推進黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作，嚴(yán)格遵守中央八項規(guī)定精神，力戒形式主義、官僚主義。加強紀(jì)律建設(shè)和作風(fēng)建設(shè)，強化服務(wù)意識，規(guī)范經(jīng)辦行為，打造忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保經(jīng)辦隊伍”。
一是，完善制度。在經(jīng)辦工作的各個環(huán)節(jié)之間建立相互制約、相互監(jiān)督的機制，堵塞各種管理漏洞。嚴(yán)格基金預(yù)決算管理，認(rèn)真編制基金預(yù)決算。
二是，陽光操作。經(jīng)辦工作的各個方面、各個環(huán)節(jié)能向社會公開的全部公開，實行陽光操作，接受社會監(jiān)督，杜絕“暗箱操作”，防止“貓膩”發(fā)生。
三是，嚴(yán)肅查處違規(guī)行為。對違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，絕不姑息遷就、包庇縱容。對懶政、怠政、庸政行為，發(fā)現(xiàn)苗頭，及時糾正，嚴(yán)肅批評教育，必要時給予黨紀(jì)政紀(jì)處分，以警效尤。
二、堅持履職盡責(zé)，著力提升醫(yī)保經(jīng)辦管理水平
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體承擔(dān)執(zhí)行醫(yī)療保障政策、承辦醫(yī)療保障事務(wù)、管理醫(yī)療保障基金、提供醫(yī)療保障服務(wù)等職責(zé)。為人民履職盡責(zé)，在認(rèn)真做好日常事務(wù)性工作的同時，不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦管理的質(zhì)量和水平，既是黨和政府的要求，更是人民的期盼，也是各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。為此，《2021年工作要點》做出了具體部署和安排。
1.著力提升參保管理精準(zhǔn)水平。截至2020年底，全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達136100萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)了全民覆蓋。但是，我們也應(yīng)該看到，全民參保的成果尚有待進一步鞏固，“漏保”“斷�！�、重復(fù)參保等問題有待進一步解決，參保擴面質(zhì)量也有待進一步提高。《2021年工作要點》對此作出了詳細(xì)的工作安排和部署。
一是，推進精準(zhǔn)擴面。“進一步加強參保管理，推進精準(zhǔn)擴面。做實參�；A(chǔ)數(shù)據(jù)，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，加強動態(tài)維護，防止‘漏�！�?dāng)啾！苊庵貜?fù)參保，保持參保率總體穩(wěn)定”。
二是，優(yōu)化參保服務(wù)。“完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，促進就近便捷參保。落實稅務(wù)總局、國家醫(yī)保局等部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好2021年社會保險費征收工作的通知》（稅總發(fā)〔2021〕9號），優(yōu)化參保繳費服務(wù)，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保繳費責(zé)任”。
三是，加強部門合作。“加強與稅務(wù)、人社、民政等部門合作，堅持線上與線下相結(jié)合，推進參保登記、申報繳費、信息查詢、欠費提醒等‘一次不用跑’，探索便捷高效的有效路徑”。
2.著力提升日常業(yè)務(wù)管理質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦工作更多是不斷重復(fù)且連續(xù)進行的常規(guī)性業(yè)務(wù)管理，單調(diào)而又瑣細(xì)，為了保證日常業(yè)務(wù)管理質(zhì)量，除了提升經(jīng)辦人員工作責(zé)任心、服務(wù)意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)外，建立健全相應(yīng)的業(yè)務(wù)管理制度和機制是重要的根本性保證。
一是，加強日常管理。“貫徹實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，落實經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、稽查審核責(zé)任，制定內(nèi)控管理規(guī)程和稽核管理辦法，推進日常管理全覆蓋和監(jiān)督檢查制度落實，牢牢守住基金安全第一道防線”。
二是，開展專項治理。“開展醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算專項治理，強化醫(yī)保費用智能審核，逐步實現(xiàn)人工抽單審核到批量智能審核的轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)保規(guī)范化管理水平”。
三是，做好形勢分析。“提升醫(yī)保統(tǒng)計分析能力，做好月報、季報和年報，協(xié)助開展醫(yī)保形勢分析工作”。
3.大力強化兩定機構(gòu)協(xié)議管理。認(rèn)真貫徹落實《2021年工作要點》中提出的“落實兩定機構(gòu)管理辦法，修訂服務(wù)協(xié)議范本，制定協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，研究制定兩定機構(gòu)績效考核辦法和指標(biāo)體系。完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核結(jié)果應(yīng)用，規(guī)范定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為”。
一是，規(guī)范協(xié)議內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、支付方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。
二是，實現(xiàn)動態(tài)管理。經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)雙方的基本權(quán)利和義務(wù)，購買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等可在長期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機構(gòu)一段時期（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、支付方式、支付辦法和支付標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。
三是，嚴(yán)格協(xié)議履行。經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。
4.加快推進支付方式改革落地。我國現(xiàn)行醫(yī)保制度運行二十多年來，一個普遍的共識就是，在醫(yī)保管理的諸多舉措和政策工具中，醫(yī)保支付方式是“總閘門、總杠桿、總抓手、牛鼻子”，是醫(yī)保部門對定點機構(gòu)實行有效的協(xié)議管理和發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用的重要抓手。而堅持在基金總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，實施以按病種（病組）付費為主、多種付費方式相結(jié)合的多元復(fù)合式支付方式則是其中的重要方法和舉措。特別是在總結(jié)實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)實情況發(fā)展變化和現(xiàn)代化治理需要，積極推進以成本效益為核心的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買，促進醫(yī)療機構(gòu)實行精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)�；鹳徺I醫(yī)療服務(wù)的性價比，顯然是一項十分迫切且尤為重要的課題。
為此，《2021年工作要點》根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的工作重點，明確提出，“制定疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）和按病種分值付費（DIP）經(jīng)辦規(guī)程，加快實現(xiàn)在試點城市實際付費，進一步完善支付方式改革有關(guān)數(shù)據(jù)采集和治理機制，開展實際付費經(jīng)辦效果監(jiān)測評估”。
三、堅持需求導(dǎo)向，著力解決群眾“急難愁盼”問題
現(xiàn)行醫(yī)療保障制度經(jīng)過二十多年的改革發(fā)展完善，初步解決了人民群眾“基本醫(yī)療有保障”的問題，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作也有了長足進步，服務(wù)保障能力明顯提升，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)參保群眾住院醫(yī)療費用即時報銷，基本解決了異地就醫(yī)患者住院“墊資”、跑腿報銷問題，經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量不斷提高，人民群眾滿意度不斷上升。但是，我們也必須清醒地看到，隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在做好轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作的同時，如何更好地適應(yīng)流動性需求，如何為人民群眾提供更加公平可及的醫(yī)保服務(wù)，聚焦人民群眾普遍關(guān)切的異地醫(yī)保辦事事項，促進醫(yī)保服務(wù)供給與參保群眾需求有效對接，是擺在各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面前的一項重要課題。對此，《2021年工作要點》給出了初步答案。
1.提升經(jīng)辦服務(wù)品質(zhì)，完善異地就醫(yī)結(jié)算工作。
一是，規(guī)范異地就醫(yī)直接結(jié)算管理。“進一步完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，制定全國統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法。建立健全分工明確、職責(zé)清晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機制”。
二是，借力信息技術(shù)，實現(xiàn)全國統(tǒng)一的線上備案服務(wù)。“所有統(tǒng)籌地區(qū)依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺實現(xiàn)線上備案服務(wù)，適時擴大自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算試點”。
三是，擴大異地就醫(yī)醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容。“在全國范圍內(nèi)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算，探索高血壓、糖尿病等門診慢特病跨省直接結(jié)算”。
四是，完善異地就醫(yī)服務(wù)保障。在實際操作過程中，由于各種各樣的原因，異地就醫(yī)費用并不能全部實現(xiàn)直接結(jié)算，有一部分異地就醫(yī)費用還需要在參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理零星式手工報銷，這是客觀的現(xiàn)實需要。為進一步提高手工報銷的工作效率和服務(wù)質(zhì)量，《2021年工作要點》提出要“研究推進異地就醫(yī)手工報銷線上線下一體化服務(wù)”。
2.拓展經(jīng)辦服務(wù)半徑，實現(xiàn)醫(yī)保事項“跨省通辦”。隨著國內(nèi)經(jīng)濟大循環(huán)加速，各種生產(chǎn)要素加速流動將是常態(tài)，隨之而來的將是人口流動加快，政務(wù)服務(wù)實現(xiàn)“跨省通辦”和“省內(nèi)通辦”的社會需求會進一步凸顯，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時適應(yīng)時代發(fā)展、響應(yīng)社會需求，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的“跨省通辦”和“省內(nèi)通辦”，既是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)義不容辭的當(dāng)然職責(zé)，也是貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕35 號）的必然要求。為有效實現(xiàn)醫(yī)保事項“跨省通辦”和“省內(nèi)通辦”，重點是做好如下三方面工作。
一是，明確“跨省通辦”的實現(xiàn)路徑。《2021年工作要點》提出“統(tǒng)一‘跨省通辦’政務(wù)服務(wù)事項等規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，提高信息化水平，加強數(shù)據(jù)共享”，實質(zhì)上為醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)實現(xiàn)“跨省通辦”指明了基本方向。對醫(yī)保部門來說，目前最迫切的事情是：1.加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，搭建統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)平臺；2.實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)在不同醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的共享，“建立權(quán)威高效的數(shù)據(jù)共享協(xié)調(diào)機制，明確數(shù)據(jù)共享供需對接、規(guī)范使用、爭議處理、安全管理、監(jiān)督考核、技術(shù)支撐等制度流程，滿足‘跨省通辦’數(shù)據(jù)需求”，提升“跨省通辦”數(shù)據(jù)共享支撐能力；3.按照“應(yīng)減盡減”、“最少必須”原則，優(yōu)化、調(diào)整、統(tǒng)一“跨省通辦”的業(yè)務(wù)規(guī)則和操作標(biāo)準(zhǔn)，明確申請條件、申報方式、受理模式、審核程序、辦理時限等內(nèi)容，統(tǒng)一辦理流程和辦事指南，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化操作；4.開展醫(yī)保經(jīng)辦工作人員“跨省通辦”業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高“跨省通辦”工作能力和服務(wù)水平。
二是，拓展深化“跨省通辦”服務(wù)內(nèi)涵。醫(yī)保部門應(yīng)進一步加大工作力度，完善工作舉措，履行工作職責(zé)，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕35 號）要求，“加強對本行業(yè)承擔(dān)公共服務(wù)職能企事業(yè)單位的指導(dǎo)、監(jiān)督，鼓勵將有需求、有條件的服務(wù)事項納入‘跨省通辦’范圍”。同時，“支持重點區(qū)域進一步拓展‘跨省通辦’政務(wù)服務(wù)的范圍和深度”，“支持各地區(qū)拓展深化，推動更多政務(wù)服務(wù)事項‘省內(nèi)通辦’”。
三是，明確“跨省通辦”近期目標(biāo)。具體來說，就是在《2021年工作要點》中提出“協(xié)同制定基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，提供便捷統(tǒng)一、高效可及的轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)。年底前基本實現(xiàn)醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更等事項的‘跨省通辦’，助力暢通國民經(jīng)濟循環(huán)、促進勞動力要素自由流動”。
3.延伸經(jīng)辦服務(wù)觸角，實現(xiàn)醫(yī)保事項就近辦。按照《2021年工作要點》要求，“大力推進服務(wù)下沉，建立健全覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，著力解決“三長”（群眾辦事路程長、時間長、流程長）、“三無”（基層政府無辦公場所、無專業(yè)人員、無辦公經(jīng)費）、“三不”（基層醫(yī)療機構(gòu)病源不多、群眾不認(rèn)可、經(jīng)濟效益不高）問題，保證基層服務(wù)網(wǎng)點有人辦事、有事能辦、辦事便捷、服務(wù)高效，打通醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”，實現(xiàn)醫(yī)保事項就近辦，持續(xù)增強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的便捷性和可及性，吸引周邊群眾就近選擇就醫(yī)，助推分級診療工作開展，推進基層醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。
四、堅持協(xié)同配合，合力推進重點工作落地見效
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為醫(yī)保行政部門下屬的辦事機構(gòu)，服務(wù)醫(yī)保工作大局，開拓創(chuàng)新、排難而進、協(xié)同推進醫(yī)保重點工作落地見效，助推醫(yī)保事業(yè)持續(xù)、快速、穩(wěn)步發(fā)展，是其義不容辭的分內(nèi)職責(zé)，更是其當(dāng)仁不讓的應(yīng)有擔(dān)當(dāng)。按照《2021年工作要點》安排，2021年醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同醫(yī)保行政部門合力推進的重點工作主要是如下幾項：
1.鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。2020年是決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅的關(guān)鍵一年，主要目標(biāo)任務(wù)如期完成，正如胡靜林局長所言，“2018年以來，醫(yī)保扶貧政策已累計惠及貧困人口就醫(yī)5億人次，助力近1000萬戶因病致貧家庭精準(zhǔn)脫貧，‘基本醫(yī)療有保障’突出問題得到有效解決”。2021年的工作重點主要是做好鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，健全防止“因病返貧、因病致貧”動態(tài)監(jiān)測和幫扶機制。為充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在其中的重要作用，《2021年工作要點》提出了具體的工作舉措和實施辦法。
一是，“做好困難群眾分類資助參保工作”。醫(yī)保部門要主動與民政、扶貧等相關(guān)部門進行對接，加強協(xié)調(diào)，及時精準(zhǔn)掌握困難群眾實際情況，實現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)部門間共享，建立業(yè)務(wù)臺賬，實行動態(tài)更新，防止漏保錯保。同時，加強與財政、稅務(wù)等部門的溝通合作，認(rèn)真做好貧困群眾分類資助參保繳費工作，合理確定貧困群眾資助參保補助標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，加強費用征收，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳，不落一人，不少一個。
二是，“按規(guī)定落實三重制度綜合保障，做好過渡期政策接續(xù)銜接”。說到底，就是要實行醫(yī)保防貧扶貧工作的常態(tài)化和制度化，保持醫(yī)保扶貧政策的合理性、穩(wěn)定性、連續(xù)性，實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，建立完善多層次醫(yī)療保障體系，確保過渡期醫(yī)保扶貧政策的有序銜接。
三是，“推動做實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助‘一站式’結(jié)算，推進醫(yī)療救助和基本醫(yī)保一體化經(jīng)辦”。在全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)尚未上線之前，必須依托現(xiàn)有系統(tǒng)，完善相關(guān)功能模塊，優(yōu)化結(jié)算流程，簡化經(jīng)辦環(huán)節(jié)，規(guī)范經(jīng)辦規(guī)則，統(tǒng)一醫(yī)保費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，及時撥付結(jié)算資金，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，實現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算、醫(yī)療救助和基本醫(yī)保一體化經(jīng)辦。
四是，“扎實做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障工作”。隨著我國逐步進入老齡社會，慢性疾病特別是城鄉(xiāng)居民常見高發(fā)的高血壓、糖尿病患病人數(shù)將呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，治療慢性疾病的醫(yī)療費用也將隨同大幅增長，必然會給貧困群眾或者貧困邊緣戶帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此扎實做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障工作對于鞏固脫貧攻堅成果、銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略就具有非常重要的現(xiàn)實意義。為此，明確保障對象、明確用藥范圍、明確保障水平、完善支付標(biāo)準(zhǔn)、保障藥品供應(yīng)、規(guī)范藥品使用、加強服務(wù)管理就成為做好這項工作的關(guān)鍵。
2.落實好新冠肺炎疫情防控政策。新冠疫情作為全國性突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，各相關(guān)職能部門履職盡責(zé)，協(xié)力同心，精誠合作，共同做好新冠肺炎疫情防控工作，這是一種政治使命和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。從發(fā)布的《2021年工作要點》來看，2021年醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)主要工作任務(wù)是如下兩項：
一是，做好疫苗和接種費用結(jié)算。“堅持把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位，把做好新冠病毒疫苗及接種費用和新冠肺炎患者醫(yī)療費用結(jié)算作為今年的一項重要政治任務(wù)抓好抓實”。應(yīng)建立醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等部門聯(lián)合工作機制，明確責(zé)任分工，細(xì)化費用保障工作方案，暢通信息傳送渠道。加強對疫苗接種進度和資金使用等情況的動態(tài)監(jiān)測，從而切實保障疫苗及接種費用及時、足額結(jié)算。
二是，做好醫(yī)�；疬\行監(jiān)測。“以高度的政治責(zé)任感和工作積極性，嚴(yán)格落實疫苗及接種費用保障政策，堅持特事特辦，好事辦好，做好專項資金預(yù)算、資金劃撥、結(jié)算數(shù)據(jù)統(tǒng)計和醫(yī)保基金運行監(jiān)測等工作，確保及時結(jié)算新冠疫苗及接種費用，確保不影響參保人員正常醫(yī)保待遇支付”。
3.推進醫(yī)保藥品目錄和藥品耗材集中招標(biāo)采購落地實施。為保證新版藥品目錄順利實施，需要做好如下三方面工作。
一是，將調(diào)整的藥品信息編碼及時入庫。也就是將調(diào)整的藥品信息編碼分別維護進入醫(yī)保信息系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構(gòu)的HIS系統(tǒng)，即《2021年工作要點》中所說的，“做好調(diào)整藥品信息編碼維護”，從而做好患者的用藥銜接。
二是，做好患者用藥情況的運行監(jiān)測。此舉的主要目的在于 “積極推動醫(yī)保目錄藥品進入定點醫(yī)藥機構(gòu)，保障新版目錄落地實施”。
三是，鼓勵使用藥品耗材集中招標(biāo)采購中選產(chǎn)品。通過“做好醫(yī)保支付與中選價格的銜接，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策”，達到“激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員根據(jù)臨床需要首選使用藥品耗材集中招標(biāo)采購中選產(chǎn)品”的目的。
