個體為獨立生活而每天必須反復進行的、最基本的、具有共同性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛生等日常生 活活動的基本動作和技巧。

2. 5 認知能力

個體在認知功能方面的表現，即在時間定向、人物定向、空 間定向及記憶等方面的能力。

2. 6  感知覺與溝通能力

個體在視力、聽力及與他人有效地溝通交流等方面的能力。

3. 評估指標

3. 1 一級指標

一級指標共 3 個， 包括日常生活 活動能力、 認知能力、 感知覺與溝通能力。

3. 2 二級指標

二級指標共 17 個（詳見表 1）。日常 生活活 動能 力包 括 10 個二級指標， 認知能力包 括 4 個二級指標，感 知覺與 溝通 能力包 括

3 個二級指標。

表1 長期護理失能等級評估指標

4. 評估實施

4. 1 評估主體

長期護理保險定點評估機構及其評估人員，或其他符合試點 地區醫保部門相關規定的、具備相應資質的評估機構及評估人 員等。

4. 2 評估對象

提出評估申請、符合試點地區醫保部門相關規定并通過受理審核的長期護理保險參保人員。

4. 3 評估地點

按照就近便利原則，現場評估地點安排在評估對象現居住地或其所在養老服務機構、醫療機構等。

4. 4 評估流程

主要包括評估申請、受理審核、現場評估、復核與結論、公示與送達等環節。

4. 5 評估要求

現場評估過程中， 至少 2 名評估人員開展評估， 至少 1 名評估對象的監護人或代理人在場，并進行全過程影像記錄。

5. 評估結果

5. 1 指標得分

日常 生活 活動能力通過 10 個二級指標的評定， 將其得分相加得到一級指標總分 及對應等級 ； 認知能力通過 4 個二級指標的評定，將其得分相加得到一級指標總分及對應等級；感知覺與溝

通能力 通過 3 個二級指標的評定， 將其得分相加得到一級指標總分及對應等級 （詳見表 2）。

表 2 長期護理失能等級評估指標得分及對應等級

5. 2 等級劃分

綜合 日常 生活 活動能力、 認知能力、 感知覺與 溝通 能力 3 個一級指標等級，通過組合法綜合確定評估對象長期護理失能等        級。長期護理失能等級分 0 級（基本正常）、1 級（輕度失能）、2 級（中度失能）、3 級（重度失能 I 級）、4 級（重度失能 E 級）、

5 級（重度失能 皿級） 六個級別（詳見表 3）。

表3 長期護理失能等級劃分

5. 3 評估結論

長期護理失能等級確定后按規定向評估對象出具評估結論， 評估結論是享受長期護理保險待遇的依據。符合待遇享受條件 的，根據護理需求，選擇護理服務方式、定點護理服務機構等， 接受護理服務，享受相應待遇。

6. 評估表說明

6. 1 表 A 長期護理失能等級評估申請表

包括評估對象基本信息、申請人相關信息等內容，用于申請人（評估對象或其監護人、代理人）提出評估申請時填寫。

6. 2 表 B 長期護理失能等級自評表

包括進食、穿衣、大小便控制、用廁、洗澡及床椅轉移等項 目，用于評估對象或其監護人、代理人自行評估，當達到規定等 級時方可申請長期護理失能等級評估。

6. 3 表 C 長期護理失能等級評估表

包括表 Cl 日 常生活活動能力評估表、 表 C2 認知能力評估表、表 C3 感知覺與 溝通 能力評估表， 用于評估人員對評估對象開展長期護理失能等級評估。

6. 4 表 D 長期護理綜合失能等級劃分表

包括長期護理失能等級評估指標得分及等級劃分等內容，用 于最終判定長期護理失能等級。

表A 長期護理失能等級評估申請表

表B 長期護理失能等級自評表

、

表C 長期護理失能等級評估表

表Cl 日常生活活動能力評估表

序號 指標 分值 評估標準 得分

。較大或完全依賴，或有留置營養管

1 進食 5 需部分幫助（夾菜、盛飯）

自理（在合理時間內能獨立使用餐具進食各種食物，

10

可使用輔助工具獨立完成進食，但不包括做飯）

。依賴他人

2 穿衣

需要部分幫助（能自己穿脫衣服或假肢或矯形器，

5

但需他人幫助整理衣物、系扣／鞋帶、拉拉鏈等）

自理（自己系開紐扣，關開拉鏈和穿鞋、襪、假肢

10

或矯形器等）

面部與

。需要幫助

3 口腔清 獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須（不包括準備洗臉水、

潔 5

梳子、牙刷等準備工作）

失禁（平均每周二三1 次或完全不能控制大便排泄，需要完全依賴他人）

4

大便 偶有失禁（每周＜I 次），或需要他人提示或便 秘需控制 5 要人工幫助取便

10 能控制

失禁（平均每天注1 次或經常尿失禁，完 全需要他人幫忙完成排尿行為；或留置導尿管，但無法自行管

5 小便

理導尿管）

控制 5 偶有失禁（每 24h<  l  次， 但每周＞ I 次），或需要他人提示）

10 能控制（或留置導尿管，可自行管理導尿管）

序號 指標 分值 評估標準 得分

。需要極大地幫助或完全依賴他人

。臥床不起、不能步行、移動需要完全幫助

在較大程度上依賴他人攙扶（注2   人）或依賴他人幫

5

平地 助使用輪椅等輔助工具才能移動

7 行走 需少量幫助（需 1 人攙扶或需他 人在旁提 示或 在他

10

人幫助下使用輔助工具）

獨立步行（自行使用輔助工具，在家及附近等日常

15

生活活動范圍內獨立步行）

。完全依賴他人，不能坐

5 需大量幫助（至少 2 人，身 體幫助），能坐

床椅

8

轉移 10

需少量幫助 (1  人攙扶或使用拐杖等輔助工具或扶著

墻、周圍設施，轉移時需他人在旁監護、提示）

15 自理

不能，或需極大幫助或完全依賴他人

需要部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶、使用拐杖

9 上下樓 5

10

或需他人在旁提示）

獨立上下樓（可借助電梯等，如果使用支具，需可獨自完成穿、脫動作）

10 洗澡

。洗澡過程中需他人幫助

5 準備好洗澡水后，可自己獨立完成

上述評估指標總分為 100 分， 本次評估得分為 分評估人員（簽章） : 1. 2.

表C2 認知能力評估表

序號 指標 分值 評估標準 得分                                   無時間觀念

時 1 時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜間間

11 定

2 時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季節

向 3 時間觀念有些下降，年、月、日（或星期幾）不能全部分清（相差兩天或以上）

4 時間觀念（年、月）清楚，日期（或星期幾）可相差一天不認識任何人（包括自己）

人 1 只認識自己或極少數日常同住的親人或照護者等

12 物 2 能認識一半日常同住的親人或照護者等，能稱呼或知道關系等

定

向 3 能認識大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關系

4 認識長期共同一起生活的人，能稱呼并知道關系不能單獨外出，無空間觀念

空 1 不能單獨外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址

間 2 不能單獨外出，但知道較多有關自己日常生活的地址

13

定 3 不能單獨外出，但能準確知道自己日常生活所在地的地址

向

能在日常生活范圍內單獨外出，如在日常居住小區內獨自外出購

4

物等

完全不能回憶即時信息，并且完全不能對既往事物進行正確的回憶記 1 對既往事物能有少部分正確的回憶，沒有近期記憶

14 J 憶 2 能回憶大部分既往事物，記住 1 個詞語

力 3 能回憶大部分既往事物，記住  2 個詞語

4 能夠完整回憶既往事物，記住  3 個詞語 上述評估項 目總分為 16 分， 本次評估得分為 分

評估人員（簽章） : 1. 2.

表C3 感知覺與溝通能力評估表