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醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，在醫(yī)改啟動(dòng)之初就被寫(xiě)入了改革的頂層設(shè)計(jì)。而國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組今年7月發(fā)布的《城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》中指出，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革在政策設(shè)計(jì)及推進(jìn)實(shí)施中，動(dòng)而未聯(lián)，沒(méi)有形成整體合力。
時(shí)下，打造健康中國(guó)的大幕已經(jīng)開(kāi)啟，剛剛發(fā)布的“十三五”規(guī)劃建議再次強(qiáng)調(diào)“實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)”。三醫(yī)怎樣才能協(xié)同發(fā)力？
■醫(yī)改需要抓“兩頭”
“醫(yī)改不能靠單打獨(dú)斗，下一步要重點(diǎn)抓住醫(yī)保和醫(yī)藥兩頭。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍表示，在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，建設(shè)發(fā)展和管理服務(wù)改善等方面的措施往往推進(jìn)較快，體制機(jī)制改革卻進(jìn)展不明顯，這正是受制于醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的改革跟進(jìn)遲緩。
北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的大“手術(shù)”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，讓公立醫(yī)院不再靠賣藥掙錢，與此同時(shí)，適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼，并通過(guò)醫(yī)保支付銜接，解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問(wèn)題。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整能在多大程度上補(bǔ)償醫(yī)院的收入減少，服務(wù)價(jià)格上調(diào)后醫(yī)保支付能否跟上，面臨宏觀經(jīng)濟(jì)下行、財(cái)政收入減少壓力的各級(jí)政府財(cái)政投入能否真正到位，一系列問(wèn)題還沒(méi)有答案，“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性”這兩個(gè)理想目標(biāo)能在多大程度上實(shí)現(xiàn)，都有待實(shí)踐檢驗(yàn)。
“要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的徹底改革，必須依靠三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。”應(yīng)亞珍強(qiáng)調(diào)，只有擠出醫(yī)藥流通領(lǐng)域的價(jià)格水分，遏制醫(yī)療服務(wù)行為的逐利沖動(dòng)，實(shí)現(xiàn)藥品和耗材“量?jī)r(jià)齊下”，才能為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格深度調(diào)整騰挪空間。“擠掉多少水分，就能換取多大改革空間。”
通過(guò)建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員的陽(yáng)光收入，是從業(yè)者們對(duì)改革的大期待。應(yīng)亞珍表示，通過(guò)擠壓物耗水分，將提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比，那么由此贏得的改革紅利，將為醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革創(chuàng)造持續(xù)的資金來(lái)源。
要破解分級(jí)診療這道醫(yī)改必答題，同樣需要醫(yī)保制度改革“放大招”。應(yīng)亞珍表示，只有改變付費(fèi)方式、拉開(kāi)報(bào)銷比例，才能引導(dǎo)患者更多選擇在基層、在縣域內(nèi)就醫(yī)，從而提高醫(yī)療資源的使用效率和醫(yī)保資金的效益。“目前的情況是，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人無(wú)論在哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，都能享受同樣的報(bào)銷政策，這顯然和用醫(yī)保杠桿撬動(dòng)分級(jí)診療的要求不能銜接。”
如何讓三醫(yī)聯(lián)動(dòng)從必要變成可行？劉遠(yuǎn)立表示，要么改變碎片化的管理體制，堅(jiān)定地走大部制的道路，要么讓醫(yī)改真正成為“一把手工程”，少希望醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由能夠真正協(xié)調(diào)各相關(guān)部門的政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。不如此，聯(lián)動(dòng)恐怕還會(huì)繼續(xù)停留在口號(hào)上。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
■讓投入轉(zhuǎn)化為有效服務(wù)
“醫(yī)改改了這么多年，老百姓看病就醫(yī)的費(fèi)用依然很高。如果明明100元可以治好的病，卻偏要抬高到1000元，那么提高報(bào)銷水平又能解決什么問(wèn)題呢？”北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院李玲教授表示，如果不做聯(lián)動(dòng)的改革，國(guó)家即便有再多的資金投進(jìn)去，收效也是有限的。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院吳明教授認(rèn)為，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的原因，從醫(yī)療來(lái)看，公立醫(yī)院逐利機(jī)制尚未破除；從醫(yī)藥來(lái)看，生產(chǎn)、流通、招標(biāo)采購(gòu)等方面的改革進(jìn)展遲緩，藥價(jià)虛高問(wèn)題仍然凸顯；從醫(yī)保來(lái)看，各地改革的重心仍然集中在提標(biāo)擴(kuò)面方面，支付制度改革進(jìn)展滯后，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用沒(méi)有充分發(fā)揮。
“抓住醫(yī)保支付制度這個(gè)‘牛鼻子’，就可以牽動(dòng)其他問(wèn)題的解決。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)饒克勤表示，每種支付方式都有利有弊，由于缺乏有效監(jiān)督，按項(xiàng)目付費(fèi)的缺點(diǎn)暴露尤為充分；預(yù)付制則會(huì)讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員從追求利潤(rùn)變?yōu)橹匾暢杀荆瑴p少不合理的用藥和檢查。只有健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)制度，才能保障醫(yī)保基金轉(zhuǎn)化為安全有效的醫(yī)療服務(wù)。
饒克勤說(shuō)，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按人頭付費(fèi)是好的支付機(jī)制；對(duì)于住院患者，按病種付費(fèi)尤其是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）系統(tǒng)是副作用小的機(jī)制。越來(lái)越多的國(guó)家正在轉(zhuǎn)向DRG支付系統(tǒng)。當(dāng)前我國(guó)可考慮以擴(kuò)大按病種付費(fèi)為突破口，對(duì)每年推行的病種數(shù)量和覆蓋患者比例提出明確要求；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)推進(jìn)按服務(wù)人頭付費(fèi)，并鼓勵(lì)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)掛鉤。
■以患者為中心協(xié)同發(fā)力
打造健康中國(guó)，要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系從強(qiáng)調(diào)關(guān)注看病就醫(yī)，轉(zhuǎn)向?qū)θ芷诘母采w，更加重視疾病預(yù)防和健康管理。對(duì)此，江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委主任林楓認(rèn)為，這需要相關(guān)各方真正把患者和服務(wù)利用者放置在服務(wù)體系的中心，整合彼此分割的服務(wù)和經(jīng)費(fèi)，提供無(wú)縫的高質(zhì)量服務(wù)。
在林楓看來(lái)，財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與社�；饝�(yīng)統(tǒng)一預(yù)算管理，協(xié)同支付用于健康促進(jìn)，這樣可以用更少的錢解決更多問(wèn)題。他建議整合基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為全民健康保險(xiǎn)，不僅為醫(yī)療服務(wù)和藥品付費(fèi)，也要為疾病預(yù)防、慢病管理相關(guān)的服務(wù)付費(fèi)，尤其不應(yīng)該把長(zhǎng)期護(hù)理和臨終關(guān)懷服務(wù)等排斥在外。“大量閑置的個(gè)人賬戶應(yīng)該有效利用起來(lái)，一個(gè)方向是用于購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，這樣就可以解決老年時(shí)期的照料問(wèn)題。”
林楓還向記者介紹了鎮(zhèn)江市建立慢病綜合防控機(jī)制的做法，具體包括，將各地基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)中的27%用于慢性病防控工作；將“健康鎮(zhèn)江”項(xiàng)目年度經(jīng)費(fèi)1100萬(wàn)元中的70%~80%用于慢性病綜合防控；對(duì)慢性病規(guī)范管理試點(diǎn)單位予以專項(xiàng)資金獎(jiǎng)補(bǔ)。實(shí)行高血壓、糖尿病參保人員在定點(diǎn)社區(qū)與團(tuán)隊(duì)簽約，按慢性病管理人頭付費(fèi)；增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病用藥并進(jìn)入醫(yī)保目錄，乙類藥品在社區(qū)取消個(gè)人先付政策，報(bào)銷比例高于三甲醫(yī)院40%。目前，試點(diǎn)單位已覆蓋城區(qū)所有轄區(qū)，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別達(dá)91.1%和86.2%。
談到要建立上下聯(lián)動(dòng)、銜接互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系，林楓表示，醫(yī)保應(yīng)推行總額預(yù)算基礎(chǔ)上的按人頭付費(fèi)支付方式，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置，堅(jiān)持預(yù)防為主，加強(qiáng)健康管理，實(shí)行急慢分治，降低醫(yī)療成本，增加健康產(chǎn)出。
對(duì)此，北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任雷海潮提出，要為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立以增進(jìn)健康、減少疾病為導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制。換句話說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能再以治療越來(lái)越多的患者作為發(fā)展導(dǎo)向，相反，居民越健康，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該獲得越多的預(yù)算支持。
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