社會辦醫(yī)“體弱” 何處尋“補(bǔ)方”
近年來，國家出臺一系列文件發(fā)展社會辦醫(yī)，提出到2020年按照每千常住人口不低于1.5張床位為社會辦醫(yī)預(yù)留規(guī)劃空間。經(jīng)過幾年的醫(yī)改探索，目前社會辦醫(yī)發(fā)展勢頭良好，但如何拓寬發(fā)展空間，該往哪兒引導(dǎo)、怎么引導(dǎo)等問題，都需要社會資本自身和政府監(jiān)管部門作出更清晰的思考和解答。
發(fā)展呈現(xiàn)四個特點(diǎn)
社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅增長，但服務(wù)量所占份額依然較小。2005年~2014年，全國民營醫(yī)院數(shù)量從3220家上升12546家，相應(yīng)的床位數(shù)也從14萬張?jiān)鲩L83萬多張；社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的占比也穩(wěn)步上升，醫(yī)院數(shù)占比從17%升48.5%、床位數(shù)占比從6%升16.8%。然而，社會辦醫(yī)服務(wù)量占比與其資源占比卻不相匹配，2014年，在醫(yī)院26.5億人次的總診療人次中，社會辦醫(yī)僅占10.8%；在入院總?cè)藬?shù)中，社會辦醫(yī)占12.7%，僅為1960萬人。
無論在規(guī)模、服務(wù)利用還是技術(shù)水平上，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在較大差距。在規(guī)模上，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，僅3%為醫(yī)院，97%為門診部、診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院中，50張床位以下的小規(guī)模醫(yī)院占了57%。在服務(wù)利用上，民營醫(yī)院的病床使用率為63%，而公立醫(yī)院為93%。在技術(shù)水平上，以上海市的調(diào)查為例，自2009年開展新技術(shù)準(zhǔn)入以來，上海僅有4家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5個項(xiàng)目通過新技術(shù)準(zhǔn)入，同期通過新技術(shù)準(zhǔn)入的全部項(xiàng)目共391項(xiàng)。
社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大多數(shù)為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在美國等社會辦醫(yī)較發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)，大部分社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非營利性，而我國民營醫(yī)院中，營利性機(jī)構(gòu)約占66%；在民辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，營利性機(jī)構(gòu)約占52%，這一狀況與當(dāng)前提出的“大力支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的導(dǎo)向存在差異。
有較好市場收益前景的項(xiàng)目對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引較大。從專科分類看，口腔、美容、整形、婦產(chǎn)科、中醫(yī)等社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多。仍以上海市為例，截2014年年底，31%的民營醫(yī)院是專科醫(yī)院，其中以醫(yī)學(xué)美容、婦產(chǎn)科、眼科、整形外科、康復(fù)、中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合居多；民辦門診部中有52%是口腔門診部，其余依次為中醫(yī)門診部（占23%）、綜合門診部（占12%）和醫(yī)療美容門診部（占7%）；診所中，口腔診所、中醫(yī)診所分別占54%和32%；社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的二類技術(shù)也多集中在婦科內(nèi)鏡、輸尿管鏡、激光角膜曲光等項(xiàng)目。
空間及政策支撐不足
當(dāng)前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源中的主體地位沒有改變，提供著從基本醫(yī)療到特需、從社區(qū)到三級醫(yī)院的服務(wù)，擁有大量高水平人才和高水平技術(shù)，并得到醫(yī)保的大量支付，在此環(huán)境下，社會辦醫(yī)的發(fā)展空間十分有限。此外，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有財(cái)政對基本建設(shè)、設(shè)備購置、學(xué)科發(fā)展以及基本藥物等方面的補(bǔ)貼，但社會辦醫(yī)沒有相關(guān)補(bǔ)貼。盡管國家已出臺文件允許社會辦醫(yī)放開價(jià)格，但在技術(shù)水平不能與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗衡的情況下，抬高價(jià)格有可能使社會辦醫(yī)更缺乏競爭力。
社會辦醫(yī)當(dāng)前面臨的三個主要問題是：醫(yī)生從哪里來？運(yùn)行資金從哪里來？患者從哪里來？公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷優(yōu)勢，導(dǎo)致社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)較難招錄到高質(zhì)量醫(yī)生，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策雖已經(jīng)出臺，但實(shí)際上較難操作，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生不可能既享有事業(yè)單位的體制內(nèi)優(yōu)勢，同時(shí)又自由地到社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保和政府投入是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的重要來源，但目前基本醫(yī)保用來支付社會辦醫(yī)的費(fèi)用十分有限；商業(yè)醫(yī)保由于總體發(fā)展水平低，與醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)和合約機(jī)制尚未建立，面臨嚴(yán)重的逆向選擇威脅，尚無法成為社會辦醫(yī)補(bǔ)償?shù)闹髑乐弧Ｕ徺I社會辦醫(yī)服務(wù)，更是缺乏相關(guān)制度。
針對社會辦醫(yī)，有的國家制定了醫(yī)療法人制度，有的國家通過立法規(guī)定了社會辦醫(yī)的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)和形式規(guī)范。而我國對社會辦醫(yī)沒有相關(guān)立法，也欠缺針對性的稅收、財(cái)務(wù)、人事、保險(xiǎn)支付等政策。
尋找政策著力點(diǎn)
在人事和人力政策方面，重點(diǎn)是鼓勵自由執(zhí)業(yè)和醫(yī)務(wù)人員流動。在購買服務(wù)政策方面，重點(diǎn)是完善政府財(cái)政和基本醫(yī)療保險(xiǎn)購買社會辦醫(yī)服務(wù)的機(jī)制。德國對納入規(guī)劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論公立還是私立，都承擔(dān)投入責(zé)任。建議參考德國的做法，尤其是對社會資本參與資源短缺領(lǐng)域建設(shè)的，如舉辦老年護(hù)理機(jī)構(gòu)等，政府財(cái)政不僅要補(bǔ)助運(yùn)行費(fèi)，對建設(shè)費(fèi)也應(yīng)予以一定的投入。在價(jià)格政策方面，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使價(jià)格回歸醫(yī)療實(shí)際成本。在準(zhǔn)入上，進(jìn)一步規(guī)范審批標(biāo)準(zhǔn)和流程，簡化審批程序。隨著衛(wèi)生信息化的推進(jìn)，建議完善信息公開制度，將必要的醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)管信息有針對性地向公眾、社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)披露。
目前，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中營利性機(jī)構(gòu)占多數(shù)，究其原因，可能與當(dāng)前社會資本投資非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資產(chǎn)所有權(quán)和方面存在困擾有關(guān)，建議對社會辦醫(yī)予以專門立法，規(guī)定社會辦醫(yī)的辦醫(yī)形式、法人治理結(jié)構(gòu)、用地性質(zhì)、稅收制度、公益金提取、重大決策流程、退出機(jī)制等，促進(jìn)社會辦醫(yī)規(guī)范化發(fā)展。
預(yù)留發(fā)展新空間
，新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不再由政府舉辦，而是發(fā)展社會辦醫(yī)。以上海為例，通過實(shí)施上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2011年~2020年）和以地理信息系統(tǒng)（GIS）為基礎(chǔ)的衛(wèi)生資源配置決策支持系統(tǒng)，已經(jīng)可找出醫(yī)療資源配置相對缺乏的區(qū)域。對這些區(qū)域，建議政府先不急于補(bǔ)點(diǎn)，而是待有社會投資者時(shí)，指導(dǎo)投資者到這些區(qū)域布點(diǎn)，同時(shí)配以政府補(bǔ)貼等相關(guān)鼓勵措施。第二，建議將特需醫(yī)療部門從公立醫(yī)院剝離，設(shè)立單獨(dú)法人，實(shí)施獨(dú)立的財(cái)務(wù)會計(jì)核算制度，公立醫(yī)院則成為投資主體，成為社會辦醫(yī)的一種類型。第三，對臨床醫(yī)學(xué)中心開展市場化運(yùn)作。經(jīng)過多年的培育，一些三甲公立醫(yī)院已建有一批技術(shù)、管理水平，服務(wù)需求較大，由學(xué)科發(fā)展而成的臨床醫(yī)學(xué)中心，這是優(yōu)質(zhì)的資源。建議試點(diǎn)將其中的一兩家臨床醫(yī)學(xué)中心與社會資本合作，轉(zhuǎn)為專科醫(yī)院，探索市場化運(yùn)作，形成規(guī)模效應(yīng)。
鼓勵面向基層和專科
在當(dāng)前政策環(huán)境下，鼓勵社會辦醫(yī)向基層和專科發(fā)展似更具可行性。建議在不改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心性質(zhì)的前提下，引導(dǎo)社會力量參與基層服務(wù)提供，可考慮將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)化為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和管理平臺，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社會辦診所、社會辦門診部或二、三級醫(yī)院停薪留職的醫(yī)師簽訂合同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社會辦診所、門診部開展服務(wù)情況進(jìn)行考核，并提供醫(yī)保結(jié)算及信息化支撐，必要時(shí)提供服務(wù)場所；在科學(xué)考核的基礎(chǔ)上，向社會辦診所支付有關(guān)服務(wù)費(fèi)用。
當(dāng)前社會辦醫(yī)應(yīng)以專科醫(yī)院為宜。以筆者調(diào)研的上海某心胸專科醫(yī)院和上海國際醫(yī)學(xué)中心兩家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，上海某心胸專科醫(yī)院屬于典型的以國內(nèi)醫(yī)療專家為招牌發(fā)展起來的社會辦專科醫(yī)院，其患者來自全國各地；上海國際醫(yī)學(xué)中心則欲打造國內(nèi)的平臺型醫(yī)院，但目前每月僅幾百例患者，入不敷出。前者的相對成功與后者的艱難處境相比，關(guān)鍵癥結(jié)就在于“人”。社會辦醫(yī)找到一位專家容易，要有一群高水平醫(yī)生則很難。在當(dāng)前政策環(huán)境下，社會辦醫(yī)要求得發(fā)展，舉辦專科醫(yī)院才是一條現(xiàn)實(shí)路徑。
發(fā)展呈現(xiàn)四個特點(diǎn)
社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅增長，但服務(wù)量所占份額依然較小。2005年~2014年，全國民營醫(yī)院數(shù)量從3220家上升12546家，相應(yīng)的床位數(shù)也從14萬張?jiān)鲩L83萬多張；社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的占比也穩(wěn)步上升，醫(yī)院數(shù)占比從17%升48.5%、床位數(shù)占比從6%升16.8%。然而，社會辦醫(yī)服務(wù)量占比與其資源占比卻不相匹配，2014年，在醫(yī)院26.5億人次的總診療人次中，社會辦醫(yī)僅占10.8%；在入院總?cè)藬?shù)中，社會辦醫(yī)占12.7%，僅為1960萬人。
無論在規(guī)模、服務(wù)利用還是技術(shù)水平上，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在較大差距。在規(guī)模上，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，僅3%為醫(yī)院，97%為門診部、診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院中，50張床位以下的小規(guī)模醫(yī)院占了57%。在服務(wù)利用上，民營醫(yī)院的病床使用率為63%，而公立醫(yī)院為93%。在技術(shù)水平上，以上海市的調(diào)查為例，自2009年開展新技術(shù)準(zhǔn)入以來，上海僅有4家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5個項(xiàng)目通過新技術(shù)準(zhǔn)入，同期通過新技術(shù)準(zhǔn)入的全部項(xiàng)目共391項(xiàng)。
社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大多數(shù)為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在美國等社會辦醫(yī)較發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)，大部分社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非營利性，而我國民營醫(yī)院中，營利性機(jī)構(gòu)約占66%；在民辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，營利性機(jī)構(gòu)約占52%，這一狀況與當(dāng)前提出的“大力支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的導(dǎo)向存在差異。
有較好市場收益前景的項(xiàng)目對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引較大。從專科分類看，口腔、美容、整形、婦產(chǎn)科、中醫(yī)等社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多。仍以上海市為例，截2014年年底，31%的民營醫(yī)院是專科醫(yī)院，其中以醫(yī)學(xué)美容、婦產(chǎn)科、眼科、整形外科、康復(fù)、中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合居多；民辦門診部中有52%是口腔門診部，其余依次為中醫(yī)門診部（占23%）、綜合門診部（占12%）和醫(yī)療美容門診部（占7%）；診所中，口腔診所、中醫(yī)診所分別占54%和32%；社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的二類技術(shù)也多集中在婦科內(nèi)鏡、輸尿管鏡、激光角膜曲光等項(xiàng)目。
空間及政策支撐不足
當(dāng)前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源中的主體地位沒有改變，提供著從基本醫(yī)療到特需、從社區(qū)到三級醫(yī)院的服務(wù)，擁有大量高水平人才和高水平技術(shù)，并得到醫(yī)保的大量支付，在此環(huán)境下，社會辦醫(yī)的發(fā)展空間十分有限。此外，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有財(cái)政對基本建設(shè)、設(shè)備購置、學(xué)科發(fā)展以及基本藥物等方面的補(bǔ)貼，但社會辦醫(yī)沒有相關(guān)補(bǔ)貼。盡管國家已出臺文件允許社會辦醫(yī)放開價(jià)格，但在技術(shù)水平不能與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗衡的情況下，抬高價(jià)格有可能使社會辦醫(yī)更缺乏競爭力。
社會辦醫(yī)當(dāng)前面臨的三個主要問題是：醫(yī)生從哪里來？運(yùn)行資金從哪里來？患者從哪里來？公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷優(yōu)勢，導(dǎo)致社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)較難招錄到高質(zhì)量醫(yī)生，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策雖已經(jīng)出臺，但實(shí)際上較難操作，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生不可能既享有事業(yè)單位的體制內(nèi)優(yōu)勢，同時(shí)又自由地到社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保和政府投入是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的重要來源，但目前基本醫(yī)保用來支付社會辦醫(yī)的費(fèi)用十分有限；商業(yè)醫(yī)保由于總體發(fā)展水平低，與醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)和合約機(jī)制尚未建立，面臨嚴(yán)重的逆向選擇威脅，尚無法成為社會辦醫(yī)補(bǔ)償?shù)闹髑乐弧Ｕ徺I社會辦醫(yī)服務(wù)，更是缺乏相關(guān)制度。
針對社會辦醫(yī)，有的國家制定了醫(yī)療法人制度，有的國家通過立法規(guī)定了社會辦醫(yī)的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)和形式規(guī)范。而我國對社會辦醫(yī)沒有相關(guān)立法，也欠缺針對性的稅收、財(cái)務(wù)、人事、保險(xiǎn)支付等政策。
尋找政策著力點(diǎn)
在人事和人力政策方面，重點(diǎn)是鼓勵自由執(zhí)業(yè)和醫(yī)務(wù)人員流動。在購買服務(wù)政策方面，重點(diǎn)是完善政府財(cái)政和基本醫(yī)療保險(xiǎn)購買社會辦醫(yī)服務(wù)的機(jī)制。德國對納入規(guī)劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論公立還是私立，都承擔(dān)投入責(zé)任。建議參考德國的做法，尤其是對社會資本參與資源短缺領(lǐng)域建設(shè)的，如舉辦老年護(hù)理機(jī)構(gòu)等，政府財(cái)政不僅要補(bǔ)助運(yùn)行費(fèi)，對建設(shè)費(fèi)也應(yīng)予以一定的投入。在價(jià)格政策方面，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使價(jià)格回歸醫(yī)療實(shí)際成本。在準(zhǔn)入上，進(jìn)一步規(guī)范審批標(biāo)準(zhǔn)和流程，簡化審批程序。隨著衛(wèi)生信息化的推進(jìn)，建議完善信息公開制度，將必要的醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)管信息有針對性地向公眾、社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)披露。
目前，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中營利性機(jī)構(gòu)占多數(shù)，究其原因，可能與當(dāng)前社會資本投資非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資產(chǎn)所有權(quán)和方面存在困擾有關(guān)，建議對社會辦醫(yī)予以專門立法，規(guī)定社會辦醫(yī)的辦醫(yī)形式、法人治理結(jié)構(gòu)、用地性質(zhì)、稅收制度、公益金提取、重大決策流程、退出機(jī)制等，促進(jìn)社會辦醫(yī)規(guī)范化發(fā)展。
預(yù)留發(fā)展新空間
，新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不再由政府舉辦，而是發(fā)展社會辦醫(yī)。以上海為例，通過實(shí)施上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2011年~2020年）和以地理信息系統(tǒng)（GIS）為基礎(chǔ)的衛(wèi)生資源配置決策支持系統(tǒng)，已經(jīng)可找出醫(yī)療資源配置相對缺乏的區(qū)域。對這些區(qū)域，建議政府先不急于補(bǔ)點(diǎn)，而是待有社會投資者時(shí)，指導(dǎo)投資者到這些區(qū)域布點(diǎn)，同時(shí)配以政府補(bǔ)貼等相關(guān)鼓勵措施。第二，建議將特需醫(yī)療部門從公立醫(yī)院剝離，設(shè)立單獨(dú)法人，實(shí)施獨(dú)立的財(cái)務(wù)會計(jì)核算制度，公立醫(yī)院則成為投資主體，成為社會辦醫(yī)的一種類型。第三，對臨床醫(yī)學(xué)中心開展市場化運(yùn)作。經(jīng)過多年的培育，一些三甲公立醫(yī)院已建有一批技術(shù)、管理水平，服務(wù)需求較大，由學(xué)科發(fā)展而成的臨床醫(yī)學(xué)中心，這是優(yōu)質(zhì)的資源。建議試點(diǎn)將其中的一兩家臨床醫(yī)學(xué)中心與社會資本合作，轉(zhuǎn)為專科醫(yī)院，探索市場化運(yùn)作，形成規(guī)模效應(yīng)。
鼓勵面向基層和專科
在當(dāng)前政策環(huán)境下，鼓勵社會辦醫(yī)向基層和專科發(fā)展似更具可行性。建議在不改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心性質(zhì)的前提下，引導(dǎo)社會力量參與基層服務(wù)提供，可考慮將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)化為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和管理平臺，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社會辦診所、社會辦門診部或二、三級醫(yī)院停薪留職的醫(yī)師簽訂合同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社會辦診所、門診部開展服務(wù)情況進(jìn)行考核，并提供醫(yī)保結(jié)算及信息化支撐，必要時(shí)提供服務(wù)場所；在科學(xué)考核的基礎(chǔ)上，向社會辦診所支付有關(guān)服務(wù)費(fèi)用。
當(dāng)前社會辦醫(yī)應(yīng)以專科醫(yī)院為宜。以筆者調(diào)研的上海某心胸專科醫(yī)院和上海國際醫(yī)學(xué)中心兩家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，上海某心胸專科醫(yī)院屬于典型的以國內(nèi)醫(yī)療專家為招牌發(fā)展起來的社會辦專科醫(yī)院，其患者來自全國各地；上海國際醫(yī)學(xué)中心則欲打造國內(nèi)的平臺型醫(yī)院，但目前每月僅幾百例患者，入不敷出。前者的相對成功與后者的艱難處境相比，關(guān)鍵癥結(jié)就在于“人”。社會辦醫(yī)找到一位專家容易，要有一群高水平醫(yī)生則很難。在當(dāng)前政策環(huán)境下，社會辦醫(yī)要求得發(fā)展，舉辦專科醫(yī)院才是一條現(xiàn)實(shí)路徑。
