看三明醫改話三醫聯動
兩會前，三明醫改經驗上了中央全面深化改革領導小組第二十一次會議；兩會上，由政府工作報告中“協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”引發的代表、委員熱議，也總是圍繞三明醫改展開。
縫合政策碎片終結“三醫”九龍治水
“今年的政府工作報告中，有關三醫聯動的一句話是被標黑加粗的。我想，中央一定是要把三醫聯動作為下一步衛生事業發展的撬動力。”全國政協委員、北京市衛生計生委主任方來英說，三明市政府通過對醫保、醫療、醫藥的政策整合，打破部門利益格局，解決了衛生政策碎片化問題，收獲了很好的改革效果，“我認為，這也是三明醫改中值得總結和推廣的經驗”。
方來英表示，三醫聯動本質上是為了解決目前各地在醫療衛生改革中遇到的一個共性問題，即衛生政策碎片化，以及由此導致的部門之間各自獨立運營，甚利益沖突。
對于三明三醫聯動的具體做法，全國人大代表、廣東省清遠市人民醫院院長周海波認為，三明首先嚴格控制藥品的虛高定價，實行藥品限價采購，所有醫保定點醫療機構的藥品均由市醫管中心負責采購與費用結算，徹底切斷了醫院與藥品（耗材）供應商之間的資金往來。在取消藥品加成的同時，三明以“為用而購、去除灰色、價格真實”為原則，嚴格實行“一品兩規”“兩票制”“黑名單制”和“藥品采購院長負責制”改革，進一步擠壓了以往藥品和耗材流通環節產生的價格水分，促進了藥品價格回歸合理，從源頭上治理了藥品回扣等問題。
三明同時加強了對醫療的管理。周海波說，在對大處方、各醫院門診人次費用和住院次均費用進行嚴格控制的同時，三明通過實施年薪制、全面績效考核等措施，改革院長和醫生的激勵約束機制，扭轉公立醫院逐利機制，力爭在保證醫療質量的前提下降低群眾的醫藥費用支出。
在“三醫”中，醫保支付政策的調整、醫保監管作用的發揮尤為重要。周海波認為，以用好醫保基金為目的，代替以少用醫保基金為目的，將有限的醫保基金用在需要的環節、需要的地方和需要的人群，才能確保群眾用少的費用，獲得大的健康需求。
周海波說，三明的經驗關鍵是終結了“三醫”管理九龍治水的亂象，通過統一組織實施、統一管理，確保了三醫聯動、協同推進。然而，我國當前的醫療保險與醫療服務處于割裂狀態，各方囿于本部門的行政職責，難以達成一致的醫改目標。由于我國缺乏一個強有力的主體機構進行推動，也導致一些成功的改革經驗得不到總結和推廣，一些地方和部門各自為政，偏離了醫改的方向。
要解決“三醫”各自為政、聯而不動、互為分割的問題，周海波建議，從國家層面設置一個專門負責組織實施和管理醫改的部門，將衛生計生部門的醫療管理職能、發改部門的醫藥價格管理職能、人社部門的醫保管理職能統一起來。把“三醫”作為大衛生或大醫療統一設置；也可以把上述3個職能統一劃歸國家某個部委，統一管理、資源共享，提高行政效率。
全國人大代表、北京大學首鋼醫院院長顧晉認為，三明通過組建三醫聯動的強有力組織領導體制，將“三醫”職責整合到市醫改領導小組，黨委充分授權，由一位市領導主管，成立了市醫療保障基金管理中心。在醫保支付方面，采取次均定額預付、單病種付費等舉措，嚴控醫保基金透支風險；在藥品供給方面，通過“一品兩規”“藥品采購院長負責制”等措施，使藥品招采趨于合理；在醫療服務方面，結余經費用于提高服務價格，醫務人員收入水平大幅提升，調動了醫務人員的積極性。
此外，單純靠人社部門管理醫保、衛生部門管理醫療、藥監部門管理藥品的分塊管理，解決不了分級就診的難題。顧晉認為，建立醫療服務、醫療保障、醫藥供給三位合一的管理機構勢在必行。
院長負責“院墻內”政府管好“院墻外”
“三明醫改中還有一個值得探討的點，就是他們深入研究了公立醫療機構的存在目的。換句話說，就是先要弄清楚，政府委派一名院長到醫院，究竟是讓他完成哪些任務。”方來英說，三明建立起一套涵蓋醫院出資人制度、籌資補償與支付制度、資源配置與組織結構制度等在內的政府治理制度，并將院長年薪制作為抓手，有效約束和激勵院長作用的發揮。
方來英認為，三明經驗還包括現代醫院管理制度的建立。在這方面，雖然很多地方都在搞試點，但三明觸及了一個別人一直沒有觸及的問題，那就是現代醫院的控制權和索取權。控制權很好理解，所謂索取權，對企業來說是利潤分配問題，對醫院這樣一個為公眾利益服務的機構來說，索取權應體現在公益性質上。“對于什么是醫院的公益性，怎么考核公益性，我覺得三明的做法有突破、有亮點。”
對于三明醫改，有學者曾指出，三明市政府既給公立醫院院長指明了方向，也套上了籠頭，難免會導致一些院長的明里支持、暗里抵制。對此，全國政協委員、北京大學國際醫院院長陳仲強認為，三明對于公立醫院院長的考核主要是安全、質量、成本控制指標，以及對醫院持久發展有益、引導醫院保持公益性的指標。“我覺得這樣的考核方法是合理的。對于一家醫院的發展方向來說，院長是關鍵因素。”
不過，陳仲強認為，要充分調動院長的積極性，必須厘清政府和醫院的責任邊界，明確政府與公立醫院在資產、人事、財務等方面的責權關系。政府對醫院的行政管理不宜過于微觀，而應該將公立醫院的微觀管理或運行管理權下放給醫院，政府則專注于公立醫院的宏觀管理和行業監督。只有這樣，才能既發揮好院長的管理自主權，又維護好醫院的公益性。
全國政協委員、北京大學醫院院長劉玉村認為，現代醫院管理制度包括宏觀層面的政府治理制度和微觀層面的醫院內部管理制度，其中的關鍵在于政府治理機制的改革與完善。可以說，有什么樣的政府治理，就對應了什么樣的醫院內部管理制度。“政府如果把‘院墻外’的事情理順了，我們作為醫院管理者，就能夠把‘院墻內’的管理做好。”
在三明，政府對公立醫療機構實實在在的投入，得到很多代表、委員的認可。全國政協委員、福州市第二醫院副院長林紹彬告訴記者，在醫改中，政府責任的內涵，除了管理外，還包括落實醫院基礎設施建設、重點學科建設等6項責任。
近兩年，全國多個省份先后啟動了縣級和城市公立醫院綜合改革，改革以藥品、耗材零差率為切入點。根據政策規定，零差率改革后，醫院的財政虧損部分，分別由政府、醫院和醫療服務價格調整等3部分來進行補償。林紹彬說，他曾到過不同地市的3家縣級醫院和3家鄉鎮衛生院調研，發現以目前運行的情況看，通過價格調整進行補償的部分，各級醫院存在不同程度的差距，醫院普遍虧損。
除了價格調整補償不足外，林紹彬說，在一些財政欠發達地區，大家尤其擔心政府補償部分會打水漂。因此，應當建立一套多部門協商機制，或通過立法，對衛生財政投入進行剛性要求，以保證參與改革的醫院財政補償能夠到位，真正調動醫務人員的改革積極性。
不能拍腦袋更不能總是質疑等待
全國人大代表、浙江省臺州市恩澤醫療中心（集團）主任陳海嘯認為，三明醫改是協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革的典型經驗。其中，三明醫改從擠壓藥價水分入手的做法，等于打到了“七寸”，找到了系統、協調推動醫改的突破口。
從政府的影響力和干預力來講，陳海嘯認為，醫保屬于政策調整范圍，容易受政府影響，公立醫院次之，而藥品領域的自主性強，是三醫聯動中薄弱的環節，也是“難啃的骨頭”。因此，無論是提高醫保資金的使用效率、規范醫務人員的診療行為，還是增加醫務人員的陽光合法收入，都需要從整治藥品領域入手。三明醫改減少了藥品流通環節，大限度擠壓藥價水分，給其他領域的改革提供了更大的閃轉騰挪空間。
然而，業界對于三明醫改大的爭議也在于其對藥價水分的強力擠壓。有學者認為，國家正在部署和推動醫藥產業創新升級，應該給予醫藥企業合理的利潤空間，而不能“一壓到底”。也有業內人士認為，三明的醫藥產業并不發達，所以當地政府不擔心改革會觸及本區域的利益，這樣的經驗要在全國推開，并不可行。
全國政協委員、湖南省衛生計生委主任張健認為，對于藥監、物價、衛生部門來說，藥品流通環節的利益鏈條一直是一筆糊涂賬，都說中間環節利潤太大，但是到底有多大，沒人說得清。單純取消醫院15%的藥品加成，并不足以杜絕大處方和醫療費用過度增長，也不足以明顯拉低藥占比。真正的重點應該是構建一個合理的流通秩序。
“據我了解，從藥品出廠到醫院，流通環節的利潤不只是15%。”張健建議，國家應該組織相關部門，好好研究藥品的成本價格，弄清流通環節截留的利潤，進而給予各個環節合理的利潤空間。“這是一個浩大的工程，但又是一個亟待完成的必然之舉，在搞清楚各領域的利潤空間之前，我們不應該一味質疑三明是不是把藥品價格壓得太低了。流通領域當然應該有適當利益，但不應該是暴利。”
全國政協委員、北京醫院呼吸科主任孫鐵英站在一名醫生的角度，表達了自己對醫改的建議。她說，藥品零差率銷售啟動時，應該同時調整醫療服務價格，緊跟著要啟動人事薪酬改革。一句話，掌握好改革的節奏，分清改革的先后關重要。而三明的做法正好說明，醫改是一個系統性、整體性、協同性的過程，不能拍腦袋，更不能總是等待、觀望、質疑。一步一步走，總能見到成效。
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