“三醫”聯動改革：尋找利益博弈的平衡點
核心提示
■ 醫患關系對立的根源,在于當前醫療體制機制造成的醫患之間的經濟利益沖突
■ 保障水平不高和醫療衛生資源分布不合理亟待完善頂層設計
■ 應加快建立醫保與醫療機構、藥品提供方的協商談判機制、監督制約機制
先是魏則西,后是陳仲偉,一位病人和一位大夫的先后離世,震驚社會。層出不窮的醫患悲劇背后,折射出的是當前我國醫療體制改革面臨的深層問題。
“十三五”是健全全民醫療保障體系的關鍵時期。近年來,在醫療費用大幅增加、醫�；I資增速放緩及人口老齡化三重因素的疊加之下,我國醫療保障體系面臨著的挑戰。如何完善醫療保障制度?如何提升百姓對就醫服務滿意度?
目前,醫藥衛生體制改革已進入深水區,醫改成果亟待鞏固,體制機制障礙亟待破除,協調推進醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革已經逐漸成為各方共識,也是下一步醫改工作的重中之重。
醫與患:矛盾根源究竟在哪
一方面,百姓看病需求迫切,對醫療質量提出了更高的要求;另一方面,由于醫保水平和層次總體偏低,病人自費看病比例較高,不少家庭遇到大病、復雜疾病時往往難以承受巨大的醫療開支。在這種情況下,如果病人沒有達到他們想要的效果,造成人財兩空,對病人和家庭的打擊是巨大的,由此也極易產生醫患糾紛。
“醫患關系對立的根源,主要在于當前醫療體制機制造成的醫患之間直接的經濟利益沖突。此外也與保障水平不高和醫療衛生資源分布不合理密切相關。”在北京大學教授李玲看來,應抓住機遇打破醫藥流通環節利益鏈,把醫務人員從依靠賣藥創收的桎梏中解放出來,讓公立醫院真正成為公益性機構,從根本上化解醫患矛盾。
談及醫改問題,國家衛計委主任李斌近日表示,醫改是個復雜的系統工程,需要在政策配套、組織實施等方面聯動推進。醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動推進改革機制有待完善。
從目前看,我國公立非營利性醫院仍然占據主導地位。“由此,公共財政在醫療服務市場中的功能應定位在重點保障基本醫療服務需求上�！睆偷┐髮W社會發展與公共政策學院院長梁鴻認為,應當強化政府責任機制改革。在推進三甲等大醫院發展的同時,還應當支持社區衛生服務中心的建設,促進醫療衛生機構轉制、加強人才培養和科學研究。
醫療改革應以公平為導向,而難點在基層。優質醫療資源欠缺是基層面臨的大難題。據了解,作為農村三級預防保健網的重要環節,目前鄉鎮衛生院人才流失嚴重。很多鄉鎮衛生院已經無法開展基本的手術,只能進行簡單的內科診療。與此同時,社區衛生服務站普遍藥品品種少、存貨量少,不能滿足百姓的用藥需求。以情況較好的北京市為例,目前社區衛生服務站常備藥品平均僅約220個品種規格,而大醫院平均常備藥品約1200個品種規格。
“社區衛生服務站功能定位為常見病、慢性病等的治療,同時受到社區用藥安全、藥房空間小、藥劑師少的限制,導致常備藥品品種數與大醫院有明顯差異�！北本┐髮W醫學人文研究院教授紅漫強調,這會導致患者流向大醫院,加劇大醫院的負荷量。她建議,擴充定點藥店的設立,允許患者持醫療機構處方,到定點藥店購買藥品,并予以報銷,“這樣,不僅可以滿足患者的不同需求,還可以方便取藥報銷”。
梁鴻建議,政府要加強對醫療服務機構、藥品流通及價格方面的監管,尤其是建立醫藥專營制度和醫藥信息披露制度,以此打破醫藥不分的壟斷體制,促使醫、藥經營分開,以實現“醫院出方、藥店售藥、參保人員直接購藥”的國際通行模式。
“信息的透明有助于減少或消除醫療保險相關主體(如醫保中心、醫院、藥品企業以及患者等)之間的信息不對稱,進而遏制由此產生的道德風險和費用上升問題�！绷壶櫿J為,信息披露的主要內容應包括醫療組和醫生的背景信息、醫療服務價格和明細清單、醫療用品及費用、各醫院和藥店主要藥品的出廠、批發和零售價格信息等。
收與支:缺口難題如何解
醫患關系矛盾的緩解,離不開一套完善的醫療保障體制。
北京大學“城鄉醫療統籌背景下我國醫療保障體系問題研究”課題組近日發布調研報告,針對北京、天津、重慶、黑龍江等10省(市)30個區(縣)的60個農村和城市社區醫保調查結果顯示,各地醫保水平盡管存在差異,但重復參保和異地報銷難現象共存。
此次調研的10省(市)中,京、津、渝3個直轄市城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險已實現省級統籌,其余7地城鎮職工醫保和城鎮居民醫保實現了市級統籌。渝、津實現了新農合直轄市級城鄉統籌。其余8地新農合均未實現區縣統籌。10省(市)均未實現跨省異地報銷,報銷程序煩瑣,給百姓異地就醫造成較多不便。
與此同時,隨著醫療服務需求的進一步釋放,醫療費用支出一路增長,醫�；饓毫υ絹碓酱蟆２糠质》莩霈F當期收不抵支的狀況,基金“穿底”風險凸顯。
人社部統計公報顯示,2014年全年城鎮基本醫療保險基金總收入比上年增長17.4%,支出則比上年增長19.6%,收入增幅明顯低于支出增幅。
人社部社會保障研究所所長金維剛介紹說,從2013年的情況來看,全國有225個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支的情況,占全國城鎮職工統籌地區的32%,其中22個統籌地區將歷年累計結余全部花完。在城鎮居民醫保方面,2013年全國有108個統籌地區出現收不抵支的情況,醫保資金不堪重負,各項醫療保險基金支出增長率均超過收入增長率。
人口老齡化也帶來醫療開支快速增加,慢性病顯著增多,健康及醫療保險需求日益迫切。據統計,目前我國60歲以上人口已達2億。2052年,60歲以上人口將達4.87億,未來醫保基金支付壓力更大。
浙江大學公共管理學院教授何文炯指出,近年來,醫保目錄各地不同程度地有所擴展,定點醫院和定點藥店也有所增加,包括封頂線提高、報銷比率提高和起付線的降低,直接提高了職工醫保的保障待遇�！爸А钡牟糠衷鏊僦鹉晏岣�,這也導致“收”與“支”的缺口擴大。
部分專家建議,下一步,要推進醫保支付方式改革,探索適合中國國情和各地實際的付費方式,推動形成“病種付費+臨床路徑+質量監控+醫生收入分配激勵”的改革模式。同時,可借鑒國外第三方監管的模式,讓中介機構、保險公司等第三方負責監管,體現公平公正,減少醫患間的直接矛盾沖突。
“應通過推進醫保制度改革,強化醫療、醫藥、醫保‘三醫’聯動,充分發揮醫療保險在醫藥衛生體制改革中的基礎性作用。重點改進和完善醫保支付方式,積極探索建立科學合理的醫療服務價格形成機制、醫保藥品價格談判機制,縮短臨床必需的創新藥納入醫保支付的評審周期,適應分級診療的發展需要�！苯鹁S剛認為。
醫與藥:利益關系如何理順
記者在采訪中了解到,醫保個人賬戶已經變成了一個問題很多的雞肋賬戶。這部分錢的使用缺乏社會共濟功能。
“我們在調查中發現,各地藥店普遍存在不僅擺放藥品,還擺放如化妝品、油、米、食品、肥皂、牙刷等生活用品的現象,城鎮職工醫保定點藥店存在刷醫�？ㄓ糜诜轻t療消費。這無疑是對醫保資金的浪費,需要引起高度重視�！奔t漫指出。
針對目前的形勢,專家建議,要在穩定職工醫保待遇水平的同時,建立有效的機制,控制醫療費用不合理增長,杜絕醫療保障資源的浪費。
自2011年下半年開始,新醫改便把醫療費用控制擺上了顯要位置,人社部、財政部、衛生部于2012年聯合發布《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》,規定醫保管理部門在做好醫�；鹉甓阮A算的基礎上,向當地定點醫療機構預付全年的醫保費用,并按照“結余留用、超支分擔”的原則,確定醫�；鸷投c醫療機構對結余資金和超支費用的分擔辦法。但在試點過程中,有的醫院為了控費而出現醫�；颊弑痪艿默F象,原先的“過度醫療”可能變為“醫療不足”。
此外,專家們指出,醫改的關鍵問題還是要推進“醫藥分開”。今后改革總的方向就是讓藥品通過招標、談判、定點等方式回到一個合理的區間,減輕老百姓的負擔,也給公立醫院其他方面的改革創造空間。
在我國,公立醫院是藥品銷售的主要渠道,占了全國藥品市場八成以上的份額。這意味著,公立醫院今后如何采購藥品,事關每位患者利益。而取消政府定價的新一輪藥品價格改革啟動后,醫療機構的藥品集中采購,成了控制和形成藥價過程中直接的一道“關口”。
部分專家指出,藥品價格只是醫療成本中的一部分,而醫療改革的整體目標,是為了降低醫療成本,真正體現出醫療公益性。因此,在解決藥品價格虛高的同時,應加快破除“以藥養醫”的體系性癥結,應完善醫療補償機制和醫保配套政策。
“我國的醫藥衛生體制好比一輛‘三駕馬車’,醫療、醫保、醫藥好比是拉動馬車的三匹駿馬,三匹駿馬只有‘齊心協力’才能促使馬車‘又快又穩’地前進�！焙挝木颊f。
