取消門診輸液觀察：門診輸液有了“緊箍咒”
開篇語
從去年起，多地傳出控制門診輸液治療的聲音。截目前，安徽、浙江、江蘇、江西已明確出臺對門診輸液的限制性措施，直全面取消。還有不少省份、地市以及醫療機構在逐步明確限制門診輸液的政策。有業內人士認為，這將成為“醫改新趨勢”。門診輸液，作為國人普遍接受的治療方式真的會退出歷史舞臺嗎？輸液禁令，究竟是醫改控費政策使然，是“限抗令”布局下的一招，還是遵從醫學科學的體現？
■熱鬧的輸液大廳冷了下來
近日，記者在廣東省深圳市寶安區人民醫院門診大廳內，看到醒目的電子廣告牌上這樣提示就診者：從4月1日起取消門診成人輸液，確需輸液的患者經由門診轉到急診。
在該院，這一提示隨處可見。急診科成人輸液大廳約有2/3的座位空著。在以往的“輸液大戶”呼吸內科的診室里，記者看到，醫生開具的診療單幾乎都是口服藥物。
該院門診部主任肖琳說，權限調整后，該院門診醫生無法開具含有輸液藥品的電子處方，對于確需輸液的患者，要由門診醫生在病歷中詳細記錄用藥品種、用量用法、療程等信息，患者持病歷在客服中心蓋章后到急診科免費取號，由急診科醫生根據門診醫生的治療方案開出輸液處方。“改革前，醫院的輸液量為300例～400例，呼吸內科大約有四成患者會接受輸液治療。現在，全院急診輸液只有100多例。”
浙江省人民醫院醫務部原主任謝世峰告訴記者，從今年3月中旬開始，該院的門診輸液就全部停掉了。省內三甲醫院都要逐步全面停止門診輸液。目前，該院除兒科以外的科室，門診平臺已經無法開出輸液藥品。即使在急診平臺，抗菌藥物輸液每天也只能開的量。政策執行后，該院門急診每日輸液處方量從原來的200張左右，減少到現在的120張左右。
據悉，北京大學醫院在2012年新門診樓投用后就取消了門診輸液；南昌大學第二附屬醫院從2013年起、北京航空總醫院自2014年3月起、浙江省杭州市余杭區人民醫院從2014年開始，都取消了門診輸液；今年4月，湖北省黃石市中心醫院和北京大學第三醫院也陸續關閉了門診中心治療室，不再開展各種注射及輸液治療。
■“門診停止輸液”過渡平穩
“我們所做的是卡掉不必要、不合理的靜脈輸液。”謝世峰表示，門診輸液轉往急診平臺實施幾個月來過渡平穩，醫生、患者的反應比較溫和，醫院同時對患者和醫生開展了宣傳教育，慎用輸液的科學治療方式已經被越來越多的醫生和患者所接受。
浙江省衛生計生委醫政醫管處處長俞新樂介紹，在該省全面限制門診輸液前，已有不少醫院先行探索。由美國羅馬琳達大學協助建設的浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，在建院之初就引進美方的管理模式，20多年來一直未設門診輸液室；杭州市余杭區人民醫院作為一家縣級醫院，從2014年起逐步實現了門診無輸液，門診輸液處方比由16.5%逐漸降7.44%，而且“沒有接到一起關于門診無輸液的投訴糾紛”。
不同于全面取消門診輸液，2014年8月，安徽省向社會公布53種不需輸液治療的常見病、多發病病種名單，引導全省各級各類醫療機構合理控制輸液治療。安徽省衛生計生委有關部門負責人介紹，前不久該委對全省46家醫療機構進行的輸液情況督導檢查顯示，與2014年相比，安徽省立醫院2015年門診靜脈輸液處方比例下降19.06%，靜脈用抗菌藥物處方比例下降21.35%。安徽省醫藥集中采購服務中心數據表明，全省2015年大輸液采購量同比下降29.7%。
安徽醫科大學第二附屬醫院兒科主任醫師劉德云表示，近兩年來，醫生和患者對合理輸液的科學認知均有所提高，家長主動要求給孩子輸液的情況明顯少了；堅持要輸液的家長經過溝通和解釋，也大都會聽取醫生的建議，不再一味要求輸液。
■抗菌藥物濫用引發藥費攀升
據記者了解，我國并未在國家層面對門診輸液作出統一規定，停止門診輸液屬于各地、各醫院自行探索。從江蘇、浙江的實踐來看，加強抗菌藥物臨床應用管理是取消門診輸液的直接原因。
我國的抗菌藥物濫用問題由來已久。一項關于醫院門診輸液患者抗菌藥物注射劑使用前瞻性調查顯示，在640名患者中，分別有66.1%、18%和11.6%的患者使用了喹諾酮類、大環內酯類和頭孢菌素類抗菌藥物，超適應證用藥占比高達62.3%。
謝世峰表示，在我國的門診輸液處方中，大約80%涉及抗菌藥物，限制門診輸液是限制抗菌藥物使用的重要途徑。肖琳表示，由于靠管理層監管和醫患雙方自覺降低抗菌素濫用的效果并不理想，寶安區人民醫院停止了門診成人靜脈輸液。
一位藥物政策專家表示，輕癥或初診患者直接使用二線藥物，甚價格昂貴的三線藥物的現象，在臨床中并不少見。在醫改進程中，控制費用不合理增長，進一步壓縮藥品費用空間，也是各地取消門診輸液的政策用意之一。
浙江省衛生計生委副主任馬偉杭認為，無論從加強抗菌藥物管理的專業層面，還是從控制藥品費用不合理增長的政策層面，嚴控門診輸液都是必由之路，也是醫改政策逐步推進的結果。
