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□本報記者 葉龍杰
幾年前，國內試點地區一些居民開始有了自己的家庭醫生；2016年，這項工作在全國層面迎來了統一的稱呼——家庭醫生簽約服務，并成為醫改所要建設的一項制度，實現全民覆蓋。這個新加入醫療服務分工體系的新名詞在今后將越來越多影響每個人的生活。到2020年，在生老病死間，每個人都將有機會與家庭醫生簽訂一份健康契約，從而獲得更溫暖的保障。
■家庭醫生在哪里
近日，家住北京市東城區的焦先生突發腹部不適，在網絡尋找相關醫學信息未獲確切答案后，直接到某三級甲等醫院就診，在經過排隊掛號、門診、胃鏡檢查之后，排除了腸胃等相關器官性疾病，被診斷為消化不良。在松口氣的同時，焦先生不禁感嘆：“如果認識位當醫生的朋友就好了，或許可以少奔波。”
焦先生知道，當前正在推行家庭醫生簽約服務制度。“但是家庭醫生在哪里呢？簽約之后是不是就有了私人保健醫生？”
在焦先生發出疑問的同時，家住北京市通州區的大爺卻發出一陣感嘆。今年年初，62歲的大爺與家附近的社區衛生服務中心家庭醫生團隊簽約。此后，大爺不僅自身的高血壓狀況得到了跟蹤隨訪，平時有個頭疼腦熱，根據服務協議也可以直接打電話跟家庭醫生咨詢，甚在社區衛生服務中心就能拿到大醫院開的藥品、向大醫院預約掛號。大爺認為，家庭醫生給退休后的生活帶來了驚喜。
2011年7月，國務院頒布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出，鼓勵組建由全科醫生和社區護士、公共衛生醫生或鄉村醫生等人員組成的全科醫生團隊，劃片為居民提供服務。在此文件出臺前后，國內一些地區開始探尋家庭醫生的發展之路。在摸索前進的過程中，賦予這項工作何種名稱曾有分歧，如上海一直堅持稱為家庭醫生簽約服務，北京則力推家庭醫生式服務，在有些地方則表述成全科醫生簽約服務。
2016年6月，《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》由國務院醫改辦等7個部門聯合發布，由此，家庭醫生簽約服務作為一項制度，走入醫改的整體政策設計框架內。這份意見除了統一名稱、規范叫法之外，還提出“到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋”。
■認識逐步深化
家庭醫生簽約服務由此步入發展的快車道。2016年，國家衛生計生委統計，截當年年底，200個公立醫院綜合改革試點城市家庭醫生簽約服務覆蓋率達22.2%，重點人群簽約率達38.8%；今年5月，國家衛生計生委發出通知，2017年以省（區、市）為單位要在85%以上的地市開展家庭醫生簽約服務工作，簽約服務人群覆蓋率達到30%以上，老年人、孕產婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，力爭實現全部建檔立卡的農村貧困人口和計劃生育特殊家庭的家庭醫生簽約服務全覆蓋。
“還是很希望能盡快實現。”焦先生說，作為30歲出頭的人，他目前并非是簽約服務關注的重點人群，2020年顯得有點遠。
實際上，家庭醫生簽約服務在我國也經歷了認識深化的過程。早在多年前，一些地方在開展家庭醫生服務試點時，直接將簽約任務分派給社區醫務人員和鄉村醫生，簽約服務內容與基本公共衛生服務一致，追求過高的簽約率，當村醫將堆得高高的簽約本放在桌上接受考核時，村民卻私下嘀咕：“簽約與不簽約一個樣，實際并未感受到變化。”而在有些地區，家庭醫生式服務也陷入“雷聲大雨點小”的尷尬境地，被指有名無實、老百姓感受度低。
“有的地區將績效工資的浮動部分直接與簽約人數掛鉤，多簽多得，重蹈靠數量取勝的覆轍；有的地區確定居民個性化（即需居民個人付費）簽約必須達到的比例，達不到的則實行一票否決。”某位長期從事家庭醫生制度研究的專家表示，這些現象使他想起那個成語——揠苗助長，“違反事物發展的客觀規律、急于求成，反而會把事情弄糟”。（下轉第3版）（上接第1版）
正是基于試點經驗，今年國家衛生計生委在發出任務目標時明確提出，基層醫療衛生機構要優先遴選業務能力強、有一定群眾基礎的全科醫生、護士等衛生技術人員組成家庭醫生團隊。同時強調，各地要實事求是、科學合理地確定本地區簽約服務年度任務目標，不得盲目追求簽約率，不得采取搞運動的方法，不得搞強迫命令。
■在3個方面產生積極影響
務虛還是務實，這項制度要在兩條道路中做出選擇。在較早開展家庭醫生簽約服務的上海市長寧區，由復旦大學社會發展與公共政策學院開展的一項調查顯示，這項工作在3個方面產生了影響：
節省了醫療費用。2009年～2016年的跟蹤數據顯示：簽約居民次均醫療費用為307.49元，低于區內對照組的384.28元與市內對照組的336.34元；簽約居民年均醫療費用為7466.96元，低于區內對照組的13050.31元與市內對照組的11911.20元。簽約居民的醫療費用增長趨勢較區對照組與市對照組更緩和。
提升了健康管理水平與健康管理成效。以高血壓為例，2013年～2015年簽約高血壓患者健康管理率逐步提升，分別為54.02%、64.61%、65.58%；2013年～2015年簽約高血壓患者控制率也逐年提升，分別為71.04%、90.48%、91.36%。同時，簽約居民的慢性病管理狀況與效果均高于未簽約居民。比如，簽約高血壓患者每月少測量一次血壓值比例為82%，而未簽約居民該比例為68%。慢性病并發癥干預過程中，63%的簽約居民認為干預比較或非常有效，而未簽約居民該比例僅為47%。
促進居民下沉社區就醫，分級診療格局正在形成。簽約居民一旦簽約后前往社區就診的比例將提高少20%。在長寧區，分級診療的格局正在形成，目前簽約居民于一級、二級、三級醫療機構就診比例分別為70%、13%、17%，而區內對照組就診比例分別為58%、28%、12%。
在四川省成都市，當前共有4698名臨床醫生在基層醫療衛生機構開展家庭醫生簽約服務，在根據需要加入心理咨詢師、營養師、社區工作人員后，分成2162支家庭醫生團隊，為該市439萬人口提供預約體檢、就診、聯系轉診或專家會診等一站式服務，并在全市的機關、工地、園區等設立140多個家庭醫生工作室。由于將基本醫療與公共衛生工作融為一體，提升了基層醫療衛生機構對居民的吸引力，2016年該市基層醫療衛生機構診療量增幅達13.9%，跑贏了大醫院10.2%的增幅。
專家表示，確保簽約服務的質量和效果，滿足居民基本健康服務需求，同時通過簽約服務大限度地把居民留在基層，助力基層首診的終落地，是我國家庭醫生簽約服務制度所要達成的目標。換言之，在給居民更好服務的同時，也應對我國的醫療服務體系產生積極作用。
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