云南DRG改革走出祿豐
醫保支付方式改革撬動醫改全局。作為全國15個深化醫改典型之一，云南省祿豐縣探索DRG支付方式改革（按疾病診斷組付費）的經驗開始在該省逐步推廣。
縣內實現同病同治
祿豐縣醫保中心主任徐永介紹，今年1月，該縣完成了城鄉居民醫保制度整合，延續使用原本在新農合制度框架內實施的DRG支付方式；今年4月，該縣又將DRG支付方式的運用范圍拓展到城鎮職工醫保。
在此之前，由于籌資標準、報銷目錄不統一，城鄉居民醫保患者和城鎮職工醫保在看同一種病時，實際面臨的是非同質化的治療。“由于城鎮職工醫保的保障水平較高，因此醫生在治療時‘手會松一些’，開具的診斷項目、藥品可能更為‘齊全’。”一位業內人士表示，城鎮職工醫保患者由此獲得較為優質的醫療服務，但整體醫療花費也會相對較高，同病不同價極易在現實當中產生。
自從城鄉居民醫保、城鎮職工醫保均實行DRG付費后，診療過程中“看人下菜”的醫保身份區分現象得以改變，執行的是相同的病組管理和臨床路徑。徐永通過查閱病例發現，該縣城鎮職工醫保患者縣內住院的費用明顯下降，盡管患者的報銷政策不同，但縣級醫院在診治同類疾病患者時所產生的醫療費用趨同。
這是該縣城鎮職工醫保移植新農合改革經驗后可以預期的收益。2013年，該縣開始實行新農合DRG支付方式改革，在基金管理上走出了這樣一條曲線——2012年2016年新農合基金使用率分別為100.39%、94.5%、96.26%、85.22%、88.54%；在醫療費用增長變化上，2014年2016年，該縣縣級醫院次均住院費用年均增長率為8.21%，2016年縣級醫院次均住院費用為3308元，比云南省同級醫院的平均水平少了446元。
診療行為回歸醫療本質
通過實行DRG支付方式改革實現醫保控費，并不是此項工作的目的。相關數據顯示，作為祿豐縣內大的公立醫院，祿豐縣人民醫院在實行DRG支付方式改革后，醫療業務收入從2012年的9242.34萬元上升到2016年的1.59億元；出院人次從2012年的2.5萬人次增加到2016年的3.1萬人次；職工福利待遇也得到改善，年人均增長在33.64%左右。該院院長劉汝艷坦言，醫院通過合理節約病組成本，獲得凈收入1199.47萬元，有力助推了職工收入增長。
DRG支付方式改革的核心是以消耗合理的醫療資源達到治愈疾病的目的，達到總額付費下的按病組科學分配的目的。“根據超支不補、結余留用的原則，DRG付費制度實施后，可能帶來醫院減少服務提供、降低服務質量等弊端。”祿豐縣醫保中心副主任李潤萍表示，醫保監管的重點是針對可能出現的不良行為，設計一套診療行為規范，確保醫療質量，保障患者利益不受損。
該縣醫保中心強化對次均住院費用、病人外轉率、診斷分組合格率、藥占比及群眾滿意度等核心指標考核，讓醫務人員主動提供優質服務，自覺控制醫療費用。同時，嚴格實施臨床路徑管理，規范診療行為，保證醫療質量和醫療安全。據統計，2016年，祿豐縣人民醫院的門診診斷與出院診斷符合率達97.14%，治愈好轉率達99.03%，轉院轉診率為8.17%。
目前，云南省楚雄州、玉溪市已全面開展DRG支付方式改革，昆明將于年內啟動DRG付費改革試點。
“實踐證明，DRG支付方式既可實現科學合理有效地支付和控費，又撬動了公立醫院內部改革，有力促進公立醫院回歸公益性，診療行為回歸醫療本質。”云南省衛生計生委副主任張寬壽表示，云南省DRG改革從祿豐出發，將在全省更多地方推行，為“三保”制度合一探索了一條新的路徑。
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