一個貧困縣的農村醫療生態
綠皮火車離開黑龍江省哈爾濱市北上，穿過一望無際、生機勃勃的農田，一路走走停停，200多公里路程歷經4個多小時，終于抵達了淹沒在蔥翠沃野中的海倫市火車站。不久前，黑龍江省電視臺報道了海倫市給村醫下達基本藥物銷售任務的新聞。近日，記者來到這個位于中國北方省份的貧困縣，走訪了多家鄉鎮衛生院、村衛生室及村民家庭，采訪了當地行政主管部門的負責人。通過傾聽各個“角色”的思想和心聲，盡可能全面地還原當地農村醫療衛生的真實狀態。
1
衛生室規范化剛起步
據當地媒體報道，海倫市樂業鄉衛生院要求鄉村醫生，每人每月必須完成500元的基本藥物銷售任務，而且進藥款項已經從村醫每月的工資中扣除。從新聞曝光后的各方反應來看，基本藥物制度成了很多人口誅筆伐的對象。但記者深入當地調查采訪發現，“村醫背負基本藥物銷售任務”，只是多種矛盾累積的突破口，當地農村醫療衛生工作的現狀更值得關注。
幅員遼闊、地廣人稀、村落與村落之間相距甚遠，是海倫市農村地區的一大特點。東林鄉長榮村距城區十幾公里，由鄉間公路串聯起來的6個自然屯組成，每個自然屯之間有數公里的距離，其間綿延起伏的田野里種滿了繁茂的玉米、大豆。
“李醫生一早就出門去另外一個屯子給人看病去了。”李醫生是在長榮村衛生室執業的鄉村醫生，為了找到他記者頗費了一番周折。“剛開車走了，去哪兒不知道。李醫生人可好了，你打電話問問吧。”記者追到約3公里外的另一個屯子時，李醫生已經離開，趕往其他地方的患者家，記者終通過電話聯系上了這位“每天都在走村串戶”的村醫。
長榮村衛生室與村部建在同一個院子里。兩張病床、一張書桌，還有一排貨架上的近百種藥品，幾乎是這里的全部家當。四室分開的村衛生室寬敞明亮，但也顯得有些冷清簡陋。“衛生室是去年建成的，條件是不錯，但畢竟屯子的距離太遠了，幾乎沒什么人到衛生室來看病，老百姓還是習慣讓醫生上門服務。”李醫生說，村里6個屯子目前在家的只有300多人，每天只有三五個患者需要治療。
“實行‘大一統’之后，不允許村醫加價賣藥了，全部收入就是由衛生院每個月固定開支的2000元，做基本公共衛生服務也沒有發放專項補貼。”談起自己的收入，李醫生顯得有些無奈，“不管是坐診還是上門看病，村醫都不能收取一般診療費。可醫生開著車在各屯子來回轉，每天光燒油就得30多元，每個月巡診的油錢就能燒掉一半工資”。
村醫所說的“大一統”，是指海倫市在完成村衛生室標準化建設的基礎上，于2016年8月開始實行的鄉村一體化管理，由鄉鎮衛生院按照機構設置、人員聘用、業務指導、藥品采購、財務管理、績效考核等六統一的原則，對村衛生室實行統一管理。海倫市基層運行機制改革的步調，比全國晚了三四年。
“大一統”之后，海倫市建立退出機制，為60歲以上的鄉村醫生每人每月發放200元養老金；全市200多個行政村的600多名在崗村醫，執業場所全部從家中搬進了由政府提供用房的村衛生室；村醫工資由衛生院統一發放，衛生室只允許銷售使用基本藥物，必須通過鄉鎮衛生院統一集中采購，而且實行零差率銷售。
“村醫確實被要求每個月銷售500元的基本藥物，這也不是‘大一統’之后的政策，這幾年一直都是這么要求的。”東林鄉某村的另一名村醫說，雖然沒有見過正式文件，但這項政策此前一直在執行，村衛生室一般每個月向衛生院上報一次藥品采購計劃；只不過從今年開始，每月500元的進藥款就直接從村醫的工資里扣了。“每個月銷售500元的藥品其實并不是特別困難，但是結合現在農村的各種實際情況，這個政策確實造成了不小的矛盾，不光村醫不樂意，老百姓也不樂意。”
2
衛生室為啥不能報銷
海倫市擁有440余萬畝耕地，素有中國優質大豆之鄉等美譽。當地一位政府工作人員告訴記者，作為重要的優質大豆產地，海倫市在國際上也頗有地位，被稱作全球優質大豆市場價格的“秤砣”。然而，當地卻是一個實實在在的農業大縣，沒有一家開展農產品深加工的規模企業，幾乎所有農產品都“原汁原味”地銷往外地，優質大豆更是大量輸出國際市場。低附加值的農產品在原產地直接輸出，讓當地農民和政府的腰包“鼓”不起來，當地也一直沒有摘掉國貧縣的“帽子”。
在前進鄉興樂村，一條長長的縣級公路穿村而過。
“我看今年這年頭又懸了，趕緊下一場大雨吧，再不下大雨地里的蟲災就要起來了，現在就已經快吃透壟了。”65歲的馬大爺正跟幾個年齡相仿的老伙計坐在路邊的小橋上憂心地里的莊稼，商量著請人用無人機給地里的大豆打農藥，但又實在舍不得花錢。
馬大爺家三口人一共種了一坰（15畝）大豆，由于兒子常年在外打工，老伴兒患有嚴重的腰椎間盤突出和高血壓等疾病，地里的農活就只有馬大爺一個人辛苦勞作。“我這個歲數出去打工已經沒人肯用了，只能在家種地，可這地是種著越來越沒勁了。”馬大爺坐在橋頭跟記者算起了賬，“種一坰大豆種子要500元、化肥要800元、農藥要300元。現在啥都是機械化了，請人播種、打藥還得少花400元。年頭好了一坰大豆能產4000斤，去年價格不錯1.8元一斤。一家老小光靠種地，一年能掙5000元就不錯不錯的了。”馬大爺剛說完，坐在旁邊的葛大爺接過了話茬：“你說的還是大豆，種苞米的就更慘了。去年玉米的價格才3毛多一斤，辛辛苦苦一年到頭幾乎啥也沒落下，簡直就是鍛煉身體。”
“前段時間頭暈得受不了去醫院看病，在市人民醫院做的檢查、在普濟醫院拿的藥，一個檢查加6副湯藥，一共花了1000多元。本來想住院，可住院報銷的起付線一下就要4000元。醫院可是輕易不能去住的。”說起自己和老伴兒平常看病的經歷，馬大爺有些無奈。“有個頭疼腦熱的小病就想能在衛生室拿點藥吃，離家這么近、這么方便多好啊，可惜村衛生室有時連個去痛片都買不著，而且打個吊瓶、開個藥一分錢都不能報銷。”
記者在興樂村衛生室看到，這里的藥房一共擺放了不足30種藥品，其中接近一半的品種為注射液，如此少的藥品配備確實有些令人意外。“這些全是基本藥物，很多時候我們把采購需求報上去了，可是藥卻一直配不下來，我們也很無奈。”該村村醫楊醫生表示，這些藥品應對村民的常見病、多發病“差不多夠使了”。
但馬大爺對此并不認同，“怎么能說夠使呢，我老伴兒常吃的普通降血壓、降血脂的藥都沒有。”記者仔細詢問發現，原來馬大爺所說的幾種藥品均為外企原研藥，并未進入當地的基本藥物目錄。但馬大爺表示，他并不知道什么叫做基本藥物，也不了解使用基本藥物有什么優惠政策，“就知道連衛生院都買不到藥”。
“藥不全我們也能理解，畢竟是在村里。但是衛生室能買到的藥也不給報銷，這讓人心里不好接受。”葛大爺認為，衛生室都辦到村部了，村醫的工資也由“公家”統一開支了，那應該就是公辦的了，公辦的衛生室看病買藥沒有理由不給報銷。“本來跟我們說得挺好，今年5月1號在衛生室拿藥就能報銷了，但是到現在都沒能兌現，好像已經沒有報銷這回事了。”村民們大多對此表示不解。
藥品種類不能滿足需求、在衛生室買藥不能報銷，讓村民們對家門口的衛生室有了意見，但讓他們難以接受的還不是這些。
3
大藥房搶了“生意”
東林鄉衛生院距離海倫市區十幾公里，記者來到該院時，這里顯得十分冷清：一樓門診和二樓病房都沒有看到就診的患者，只有后院樹林里的幾只大鵝嘎嘎叫著。該院院長閆旭東介紹，這個有十幾名工作人員的衛生院，只有兩名臨床醫生。組織對全鄉村醫開展基本公共衛生服務的半年考核，是他近一段時間的重點工作。
記者在采訪中并沒有獲得東林鄉衛生院開展基本醫療工作的準確信息，但在東林鄉的多個村衛生室，都擺放著厚厚一摞衛生院向村民們散發的宣傳材料。這份題為“好消息”的宣傳材料寫到，“凡是交新農合的患者到我院治療，我院90%給予報銷”“我院藥品齊全，全部是國家基本藥物，網上采購、零加價銷售藥物，絕無假藥”。
“一般不會到衛生院去看病，小毛病拿藥經常沒有，住院輸液還很貴。”在東林鄉長榮村的街口，李大哥向記者表達了自己平常看病為不解的一個現象，“我特意對比過，同樣是感冒輸液，用同樣的藥、治療同樣的時間，衛生院的花費要比大藥房貴”。李大哥說，所以他還是更愿意去大藥房而不是衛生院。
李大哥的感受并非虛妄的猜想。例如，哈爾濱三聯藥業股份有限公司生產的注射用炎琥寧，主要用于治療病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，是當地一種基層常用藥品，但記者在海倫市城區多家藥店詢價后發現，同一廠家、同一規格的產品，衛生室的采購價格遠高于藥店的零售價格。
“這種情況不在少數。”一名村醫告訴記者，不少藥品在衛生院和衛生室的銷售價格高于零售藥店，價格偏高少在10%以上，有些注射液更是貴得離譜。這位村醫坦言，在衛生院輸液還可以按住院報銷，“在村衛生室用藥不光不能報銷，價格還比藥店貴不少，老百姓肯定接受不了啊，看病都跑大藥房去了”。為什么大藥房可以看病？面對記者的疑問，這位村醫表示，現在很多藥店都是這邊賣藥那邊就能輸液打針，在海倫市城區或鄉鎮駐地都有這種大藥房，“其實就是藥店和診所的結合體”。
海倫市城區沿街遍布各種診所和藥店，僅在縣城主要的十字路口約百米半徑內，就分布著9家大大小小的藥店和1家頗具規模的綜合門診部，這里的繁忙景象同衛生院、衛生室形成鮮明對比。康泰大藥房距離海倫市人民醫院不遠，幾排貨柜中擺售的藥品可謂琳瑯滿目。雖然已接近下午5時，但在康泰大藥房的治療區仍有幾位老人坐著輸液，其他輸液椅上雖然沒有人，但也都掛著大大小小的空輸液瓶，彰顯著這里剛剛過去的繁忙。
“現實就是這樣的，此前每個月500元的基本藥物銷售任務，很多村醫都是在按照藥店的價格賠錢賣藥，價格太高賣不動，不少人因此有了退出的念頭。”前進鄉一位村醫告訴記者，他正在準備執業醫師資格考試，等考試通過就跳出這個行當，“有一位村醫同行，去年通過了執業醫師資格考試，現在定期到一家大藥房出診，每個月能掙四五千元”。多位村醫在采訪中坦承，“這也是沒有辦法的辦法，不能眼睜睜地看著賠錢”。
4
衛生一家張羅改革太難
由于種種歷史原因，以實施基本藥物制度為切入點的基層醫療衛生體制改革，一年前才在海倫市全面推開。由于衛生室、衛生院藥物品種少、報銷政策不到位，且藥品價格明顯高于藥店、診所，給改革后的基層醫療衛生機構帶來不小的壓力，鄉村醫生依然沒有動力通過衛生院統一采購基本藥物，出現“攤派基本藥物銷售任務”的說法也就不足為奇了。
“這只是對村醫的一個政策性要求，不是強制攤派。”海倫市衛生計生局相關負責人否認了上述說法，并表示在查明政策執行時確有偏差的情況下，要求相關衛生院進行整改。談起目前農村衛生面臨的矛盾局面，這位負責人滿腹無奈，“關于村衛生室報銷的問題，改革啟動之后我們確實做過宣傳，也確實準備自今年5月1日起實行村衛生室門診統籌。但計劃總沒變化快，還沒等到5月，新農合基金就整體移交給社保部門管理了，在什么層級報銷、實行什么報銷政策，衛生計生部門沒有了決定權”。
當地一位政府工作人員告訴記者，海倫市去年的財政收入僅為7.37億元，經濟上的困難也在衛生領域形成了多年的欠賬。“近幾年，我們一直在千方百計推動基層衛生發展，但很多政策的決定權不在衛生計生部門。”上述負責人表示，該市衛生計生部門積極發動鄉村兩級政府為村衛生室提供用房，并爭取市財政為每個村衛生室投入5萬元，用于裝修和購置基本設備，終于在去年完成了240個村衛生室的標準化建設，并實現了統一規范化管理。
海倫市衛生計生局相關負責人介紹，該市村醫的收入構成主要有3個方面的資金來源，一是農業人口基本公共衛生服務專項經費中的40%；二是按照每參保人口10元的標準，從新農合基金中提取一般診療費；三是基本藥物專項補助。海倫市將上述用于村醫的補助經費進行全市統籌，按照每人每月2500元的標準分為兩部分發放，先期按每月2000元的標準發放工資；其余500元作為獎金，根據年終對村醫基本公共衛生服務的考核情況發放。“不能干多干少一個樣，只有考核達標的村醫才能足額發放。”
但新農合基金管理權限移交也給村醫未來的收入帶來隱憂。海倫市80多萬人口中，有60多萬為農業人口，由于農村人口的大量外流異地參保，該市新農合的參合人數僅約40萬人。“就算只有40萬人同樣起了很大的作用。”上述負責人表示，據此提取的一般診療費總額是400萬元，“如今管理權限移交，這部分資金明年是否還有保障不清楚，如果這部分資金沒有了，那么全市村醫的工資就會出現很大缺口”。
新一輪醫改啟動以來，海倫市積極創新基本公共衛生服務工作模式，創出了享譽全國的“海倫模式”。2011年年初，海倫市出臺改革措施，將市疾控中心確定為全市基本公共衛生服務項目技術指導機構，具體負責基本公衛服務項目日常管理、業務指導、專業培訓、質量控制、檢查驗收、目標考核等工作。海倫市疾控中心選調了30名督導員，組成基本公衛服務項目指導考核小組，每名督導員負責一個鄉鎮，與每家基層衛生服務機構的公衛服務辦公室常年對接，面對面培訓鄉村醫生，落實“包鄉包人”責任。
時今日，海倫市的基本公共衛生服務依然在扎實推進。記者來到東林鄉富興村時，村醫林醫生正騎著摩托車在各屯子之間奔走，“明天衛生院來人做健康體檢，今天得把在家的村民都通知一遍”。林醫生說，由于在農村留守的人口越來越少，該鄉已經將基本公共衛生項目中健康體檢的范圍擴大到了全人群。
記者在采訪中了解到，在基本醫療之外，海倫市的村醫大都承擔著幾十名慢性病患者隨訪、孕產婦隨訪、免疫規劃動員等基本公共衛生任務，衛生院保存的紙質居民健康檔案，也都及時規范地記錄了相關項目的檢查或隨訪情況。“按照現在的收入結構，基本醫療干多干少一個樣，基本公共衛生任務比較繁重，收入水平確實會影響大家的積極性。”一位村醫如是說。
“農村地區的基本醫療服務確實面臨著挑戰。”海倫市衛生計生委相關負責人表示，很多帶來挑戰的不穩定因素來自系統外部，“比如新農合基金管理權限移交后，衛生室的一般診療費還收不收、該怎么收等”。上述負責人坦言，僅靠衛生一家張羅改革，太難。
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衛生室規范化剛起步
據當地媒體報道，海倫市樂業鄉衛生院要求鄉村醫生，每人每月必須完成500元的基本藥物銷售任務，而且進藥款項已經從村醫每月的工資中扣除。從新聞曝光后的各方反應來看，基本藥物制度成了很多人口誅筆伐的對象。但記者深入當地調查采訪發現，“村醫背負基本藥物銷售任務”，只是多種矛盾累積的突破口，當地農村醫療衛生工作的現狀更值得關注。
幅員遼闊、地廣人稀、村落與村落之間相距甚遠，是海倫市農村地區的一大特點。東林鄉長榮村距城區十幾公里，由鄉間公路串聯起來的6個自然屯組成，每個自然屯之間有數公里的距離，其間綿延起伏的田野里種滿了繁茂的玉米、大豆。
“李醫生一早就出門去另外一個屯子給人看病去了。”李醫生是在長榮村衛生室執業的鄉村醫生，為了找到他記者頗費了一番周折。“剛開車走了，去哪兒不知道。李醫生人可好了，你打電話問問吧。”記者追到約3公里外的另一個屯子時，李醫生已經離開，趕往其他地方的患者家，記者終通過電話聯系上了這位“每天都在走村串戶”的村醫。
長榮村衛生室與村部建在同一個院子里。兩張病床、一張書桌，還有一排貨架上的近百種藥品，幾乎是這里的全部家當。四室分開的村衛生室寬敞明亮，但也顯得有些冷清簡陋。“衛生室是去年建成的，條件是不錯，但畢竟屯子的距離太遠了，幾乎沒什么人到衛生室來看病，老百姓還是習慣讓醫生上門服務。”李醫生說，村里6個屯子目前在家的只有300多人，每天只有三五個患者需要治療。
“實行‘大一統’之后，不允許村醫加價賣藥了，全部收入就是由衛生院每個月固定開支的2000元，做基本公共衛生服務也沒有發放專項補貼。”談起自己的收入，李醫生顯得有些無奈，“不管是坐診還是上門看病，村醫都不能收取一般診療費。可醫生開著車在各屯子來回轉，每天光燒油就得30多元，每個月巡診的油錢就能燒掉一半工資”。
村醫所說的“大一統”，是指海倫市在完成村衛生室標準化建設的基礎上，于2016年8月開始實行的鄉村一體化管理，由鄉鎮衛生院按照機構設置、人員聘用、業務指導、藥品采購、財務管理、績效考核等六統一的原則，對村衛生室實行統一管理。海倫市基層運行機制改革的步調，比全國晚了三四年。
“大一統”之后，海倫市建立退出機制，為60歲以上的鄉村醫生每人每月發放200元養老金；全市200多個行政村的600多名在崗村醫，執業場所全部從家中搬進了由政府提供用房的村衛生室；村醫工資由衛生院統一發放，衛生室只允許銷售使用基本藥物，必須通過鄉鎮衛生院統一集中采購，而且實行零差率銷售。
“村醫確實被要求每個月銷售500元的基本藥物，這也不是‘大一統’之后的政策，這幾年一直都是這么要求的。”東林鄉某村的另一名村醫說，雖然沒有見過正式文件，但這項政策此前一直在執行，村衛生室一般每個月向衛生院上報一次藥品采購計劃；只不過從今年開始，每月500元的進藥款就直接從村醫的工資里扣了。“每個月銷售500元的藥品其實并不是特別困難，但是結合現在農村的各種實際情況，這個政策確實造成了不小的矛盾，不光村醫不樂意，老百姓也不樂意。”
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衛生室為啥不能報銷
海倫市擁有440余萬畝耕地，素有中國優質大豆之鄉等美譽。當地一位政府工作人員告訴記者，作為重要的優質大豆產地，海倫市在國際上也頗有地位，被稱作全球優質大豆市場價格的“秤砣”。然而，當地卻是一個實實在在的農業大縣，沒有一家開展農產品深加工的規模企業，幾乎所有農產品都“原汁原味”地銷往外地，優質大豆更是大量輸出國際市場。低附加值的農產品在原產地直接輸出，讓當地農民和政府的腰包“鼓”不起來，當地也一直沒有摘掉國貧縣的“帽子”。
在前進鄉興樂村，一條長長的縣級公路穿村而過。
“我看今年這年頭又懸了，趕緊下一場大雨吧，再不下大雨地里的蟲災就要起來了，現在就已經快吃透壟了。”65歲的馬大爺正跟幾個年齡相仿的老伙計坐在路邊的小橋上憂心地里的莊稼，商量著請人用無人機給地里的大豆打農藥，但又實在舍不得花錢。
馬大爺家三口人一共種了一坰（15畝）大豆，由于兒子常年在外打工，老伴兒患有嚴重的腰椎間盤突出和高血壓等疾病，地里的農活就只有馬大爺一個人辛苦勞作。“我這個歲數出去打工已經沒人肯用了，只能在家種地，可這地是種著越來越沒勁了。”馬大爺坐在橋頭跟記者算起了賬，“種一坰大豆種子要500元、化肥要800元、農藥要300元。現在啥都是機械化了，請人播種、打藥還得少花400元。年頭好了一坰大豆能產4000斤，去年價格不錯1.8元一斤。一家老小光靠種地，一年能掙5000元就不錯不錯的了。”馬大爺剛說完，坐在旁邊的葛大爺接過了話茬：“你說的還是大豆，種苞米的就更慘了。去年玉米的價格才3毛多一斤，辛辛苦苦一年到頭幾乎啥也沒落下，簡直就是鍛煉身體。”
“前段時間頭暈得受不了去醫院看病，在市人民醫院做的檢查、在普濟醫院拿的藥，一個檢查加6副湯藥，一共花了1000多元。本來想住院，可住院報銷的起付線一下就要4000元。醫院可是輕易不能去住的。”說起自己和老伴兒平常看病的經歷，馬大爺有些無奈。“有個頭疼腦熱的小病就想能在衛生室拿點藥吃，離家這么近、這么方便多好啊，可惜村衛生室有時連個去痛片都買不著，而且打個吊瓶、開個藥一分錢都不能報銷。”
記者在興樂村衛生室看到，這里的藥房一共擺放了不足30種藥品，其中接近一半的品種為注射液，如此少的藥品配備確實有些令人意外。“這些全是基本藥物，很多時候我們把采購需求報上去了，可是藥卻一直配不下來，我們也很無奈。”該村村醫楊醫生表示，這些藥品應對村民的常見病、多發病“差不多夠使了”。
但馬大爺對此并不認同，“怎么能說夠使呢，我老伴兒常吃的普通降血壓、降血脂的藥都沒有。”記者仔細詢問發現，原來馬大爺所說的幾種藥品均為外企原研藥，并未進入當地的基本藥物目錄。但馬大爺表示，他并不知道什么叫做基本藥物，也不了解使用基本藥物有什么優惠政策，“就知道連衛生院都買不到藥”。
“藥不全我們也能理解，畢竟是在村里。但是衛生室能買到的藥也不給報銷，這讓人心里不好接受。”葛大爺認為，衛生室都辦到村部了，村醫的工資也由“公家”統一開支了，那應該就是公辦的了，公辦的衛生室看病買藥沒有理由不給報銷。“本來跟我們說得挺好，今年5月1號在衛生室拿藥就能報銷了，但是到現在都沒能兌現，好像已經沒有報銷這回事了。”村民們大多對此表示不解。
藥品種類不能滿足需求、在衛生室買藥不能報銷，讓村民們對家門口的衛生室有了意見，但讓他們難以接受的還不是這些。
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大藥房搶了“生意”
東林鄉衛生院距離海倫市區十幾公里，記者來到該院時，這里顯得十分冷清：一樓門診和二樓病房都沒有看到就診的患者，只有后院樹林里的幾只大鵝嘎嘎叫著。該院院長閆旭東介紹，這個有十幾名工作人員的衛生院，只有兩名臨床醫生。組織對全鄉村醫開展基本公共衛生服務的半年考核，是他近一段時間的重點工作。
記者在采訪中并沒有獲得東林鄉衛生院開展基本醫療工作的準確信息，但在東林鄉的多個村衛生室，都擺放著厚厚一摞衛生院向村民們散發的宣傳材料。這份題為“好消息”的宣傳材料寫到，“凡是交新農合的患者到我院治療，我院90%給予報銷”“我院藥品齊全，全部是國家基本藥物，網上采購、零加價銷售藥物，絕無假藥”。
“一般不會到衛生院去看病，小毛病拿藥經常沒有，住院輸液還很貴。”在東林鄉長榮村的街口，李大哥向記者表達了自己平常看病為不解的一個現象，“我特意對比過，同樣是感冒輸液，用同樣的藥、治療同樣的時間，衛生院的花費要比大藥房貴”。李大哥說，所以他還是更愿意去大藥房而不是衛生院。
李大哥的感受并非虛妄的猜想。例如，哈爾濱三聯藥業股份有限公司生產的注射用炎琥寧，主要用于治療病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，是當地一種基層常用藥品，但記者在海倫市城區多家藥店詢價后發現，同一廠家、同一規格的產品，衛生室的采購價格遠高于藥店的零售價格。
“這種情況不在少數。”一名村醫告訴記者，不少藥品在衛生院和衛生室的銷售價格高于零售藥店，價格偏高少在10%以上，有些注射液更是貴得離譜。這位村醫坦言，在衛生院輸液還可以按住院報銷，“在村衛生室用藥不光不能報銷，價格還比藥店貴不少，老百姓肯定接受不了啊，看病都跑大藥房去了”。為什么大藥房可以看病？面對記者的疑問，這位村醫表示，現在很多藥店都是這邊賣藥那邊就能輸液打針，在海倫市城區或鄉鎮駐地都有這種大藥房，“其實就是藥店和診所的結合體”。
海倫市城區沿街遍布各種診所和藥店，僅在縣城主要的十字路口約百米半徑內，就分布著9家大大小小的藥店和1家頗具規模的綜合門診部，這里的繁忙景象同衛生院、衛生室形成鮮明對比。康泰大藥房距離海倫市人民醫院不遠，幾排貨柜中擺售的藥品可謂琳瑯滿目。雖然已接近下午5時，但在康泰大藥房的治療區仍有幾位老人坐著輸液，其他輸液椅上雖然沒有人，但也都掛著大大小小的空輸液瓶，彰顯著這里剛剛過去的繁忙。
“現實就是這樣的，此前每個月500元的基本藥物銷售任務，很多村醫都是在按照藥店的價格賠錢賣藥，價格太高賣不動，不少人因此有了退出的念頭。”前進鄉一位村醫告訴記者，他正在準備執業醫師資格考試，等考試通過就跳出這個行當，“有一位村醫同行，去年通過了執業醫師資格考試，現在定期到一家大藥房出診，每個月能掙四五千元”。多位村醫在采訪中坦承，“這也是沒有辦法的辦法，不能眼睜睜地看著賠錢”。
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衛生一家張羅改革太難
由于種種歷史原因，以實施基本藥物制度為切入點的基層醫療衛生體制改革，一年前才在海倫市全面推開。由于衛生室、衛生院藥物品種少、報銷政策不到位，且藥品價格明顯高于藥店、診所，給改革后的基層醫療衛生機構帶來不小的壓力，鄉村醫生依然沒有動力通過衛生院統一采購基本藥物，出現“攤派基本藥物銷售任務”的說法也就不足為奇了。
“這只是對村醫的一個政策性要求，不是強制攤派。”海倫市衛生計生局相關負責人否認了上述說法，并表示在查明政策執行時確有偏差的情況下，要求相關衛生院進行整改。談起目前農村衛生面臨的矛盾局面，這位負責人滿腹無奈，“關于村衛生室報銷的問題，改革啟動之后我們確實做過宣傳，也確實準備自今年5月1日起實行村衛生室門診統籌。但計劃總沒變化快，還沒等到5月，新農合基金就整體移交給社保部門管理了，在什么層級報銷、實行什么報銷政策，衛生計生部門沒有了決定權”。
當地一位政府工作人員告訴記者，海倫市去年的財政收入僅為7.37億元，經濟上的困難也在衛生領域形成了多年的欠賬。“近幾年，我們一直在千方百計推動基層衛生發展，但很多政策的決定權不在衛生計生部門。”上述負責人表示，該市衛生計生部門積極發動鄉村兩級政府為村衛生室提供用房，并爭取市財政為每個村衛生室投入5萬元，用于裝修和購置基本設備，終于在去年完成了240個村衛生室的標準化建設，并實現了統一規范化管理。
海倫市衛生計生局相關負責人介紹，該市村醫的收入構成主要有3個方面的資金來源，一是農業人口基本公共衛生服務專項經費中的40%；二是按照每參保人口10元的標準，從新農合基金中提取一般診療費；三是基本藥物專項補助。海倫市將上述用于村醫的補助經費進行全市統籌，按照每人每月2500元的標準分為兩部分發放，先期按每月2000元的標準發放工資；其余500元作為獎金，根據年終對村醫基本公共衛生服務的考核情況發放。“不能干多干少一個樣，只有考核達標的村醫才能足額發放。”
但新農合基金管理權限移交也給村醫未來的收入帶來隱憂。海倫市80多萬人口中，有60多萬為農業人口，由于農村人口的大量外流異地參保，該市新農合的參合人數僅約40萬人。“就算只有40萬人同樣起了很大的作用。”上述負責人表示，據此提取的一般診療費總額是400萬元，“如今管理權限移交，這部分資金明年是否還有保障不清楚，如果這部分資金沒有了，那么全市村醫的工資就會出現很大缺口”。
新一輪醫改啟動以來，海倫市積極創新基本公共衛生服務工作模式，創出了享譽全國的“海倫模式”。2011年年初，海倫市出臺改革措施，將市疾控中心確定為全市基本公共衛生服務項目技術指導機構，具體負責基本公衛服務項目日常管理、業務指導、專業培訓、質量控制、檢查驗收、目標考核等工作。海倫市疾控中心選調了30名督導員，組成基本公衛服務項目指導考核小組，每名督導員負責一個鄉鎮，與每家基層衛生服務機構的公衛服務辦公室常年對接，面對面培訓鄉村醫生，落實“包鄉包人”責任。
時今日，海倫市的基本公共衛生服務依然在扎實推進。記者來到東林鄉富興村時，村醫林醫生正騎著摩托車在各屯子之間奔走，“明天衛生院來人做健康體檢，今天得把在家的村民都通知一遍”。林醫生說，由于在農村留守的人口越來越少，該鄉已經將基本公共衛生項目中健康體檢的范圍擴大到了全人群。
記者在采訪中了解到，在基本醫療之外，海倫市的村醫大都承擔著幾十名慢性病患者隨訪、孕產婦隨訪、免疫規劃動員等基本公共衛生任務，衛生院保存的紙質居民健康檔案，也都及時規范地記錄了相關項目的檢查或隨訪情況。“按照現在的收入結構，基本醫療干多干少一個樣，基本公共衛生任務比較繁重，收入水平確實會影響大家的積極性。”一位村醫如是說。
“農村地區的基本醫療服務確實面臨著挑戰。”海倫市衛生計生委相關負責人表示，很多帶來挑戰的不穩定因素來自系統外部，“比如新農合基金管理權限移交后，衛生室的一般診療費還收不收、該怎么收等”。上述負責人坦言，僅靠衛生一家張羅改革，太難。
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