醫(yī)保不聯(lián)網(wǎng)制約分級診療發(fā)展
分級診療能不能解決看病難問題?加強(qiáng)分級診療秩序還需要做哪些準(zhǔn)備?下面我們分別從醫(yī)院院長、主任醫(yī)師、基層醫(yī)生三個(gè)不同的角度出發(fā)，談一下分級診療面臨的問題與挑戰(zhàn)。
醫(yī)院院長: 體制問題制約分級診療
“要做分級診療根本不是技術(shù)的問題，是體制的問題，目前中國還沒有建立一套完整的分級診療體系。” 上海德濟(jì)醫(yī)院院長，腦血管病中心主任宋冬雷在2014年中國健康夢醫(yī)藥創(chuàng)新研討論之智慧分級診療模式構(gòu)想會上如是說。
從事醫(yī)院管理工作多年，宋冬雷對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部體制結(jié)構(gòu)深有感觸，他從三方面分析中國不能更好開展分級診療的原因。
，從醫(yī)院經(jīng)營角度，收入以量取勝；目前中國的醫(yī)療收入都是以量取勝，從醫(yī)院經(jīng)營角度出發(fā)，院長總以不斷增加床位來獲取更大利潤。宋冬雷對醫(yī)院這樣的規(guī)模經(jīng)營模式表示贊同與肯定。他指出，國家沒有完整的醫(yī)療服務(wù)體系，沒有合理的分層服務(wù)與分層收費(fèi)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，體制的不完善嚴(yán)重制約著分級診療的展開。
宋冬雷坦言，為了更好適應(yīng)中國醫(yī)療體系，如何做到從量變到質(zhì)變，是一個(gè)艱難的過程。
第二，從醫(yī)生角度考慮，自由執(zhí)業(yè)空間尚未打開；“對于三級醫(yī)院醫(yī)生來說，出于面子考慮，如果沒有利益的驅(qū)使與推動，誰愿意到下級醫(yī)院去?”宋冬雷直言。
國家一直在推行醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，在今年的全國兩會上，多名代表委員都在關(guān)注醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)問題。在他們看來，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的實(shí)現(xiàn)將能夠解放醫(yī)生的生產(chǎn)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不均等問題的改善。在許多國家和地區(qū)，醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)，私人診所、民營醫(yī)院是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體。在我國大陸，鼓勵(lì)社會辦醫(yī)、鼓勵(lì)開辦私人診所已經(jīng)喊了多年，但一直未能取得好的效果。宋冬雷舉例，“自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生達(dá)人原協(xié)和醫(yī)院急診科醫(yī)生于鶯從去年9月開始，就計(jì)劃開辦一家全科診所，可直到今天，這個(gè)診所還依然停留在夢想，失望的她后選擇一家民營醫(yī)院。她的遭遇讓不少嘗試開辦私人診所的醫(yī)生頗有共鳴：在當(dāng)下的中國，辦一個(gè)私人診所太難了。”
“只有把市場打開，讓市場來調(diào)配各種資源，鼓勵(lì)醫(yī)生開辦私人診所，社會辦醫(yī)，才可以使一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療資源更好地滿足需求。”宋冬雷表示。
第三，從患者角度考慮，中國醫(yī)生沒有標(biāo)準(zhǔn)；目前大醫(yī)院看小病的現(xiàn)象十分普遍，患者小病大看，花費(fèi)了更多的錢，盡管這樣，他們?nèi)圆辉敢馊セ鶎泳歪t(yī)，造成這樣的現(xiàn)象無疑就是患者對基層醫(yī)院醫(yī)生的不信任。是什么導(dǎo)致患者對基層醫(yī)生不信任呢?是基層醫(yī)院的醫(yī)生真的不行嗎?對此，宋冬雷表示，在患者看來，中國的醫(yī)生沒有一個(gè)明確標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)院學(xué)生一畢業(yè)就是醫(yī)生，甚有些醫(yī)生還不會開藥、沒有任何臨床經(jīng)驗(yàn)就已經(jīng)開始行醫(yī)看病。而在美國要成為一名醫(yī)生，除了要過大學(xué)四年本科這一關(guān)外，還要過醫(yī)學(xué)院這一關(guān)，經(jīng)過四到五年專科學(xué)習(xí)，畢業(yè)后還要再過住院醫(yī)生這一關(guān)，前后長達(dá)10多年，不但如此，成為醫(yī)生后還會有考試。
主任醫(yī)師:頂層設(shè)計(jì)對分級診療關(guān)重要
什么才是真正的看病難?等候三小時(shí)看病三分鐘、看美國急診要排隊(duì)等候三到四個(gè)小時(shí)，交通不便等問題算是看病難嗎?在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院主任醫(yī)師陳衛(wèi)衡看來這些都不足以夠上看病難。他認(rèn)為，看病大的難點(diǎn)是生了病不知道怎么辦，不知道該去哪看病，那種完全沒有目標(biāo)、不知所措是令患者無助、難的。
他舉例，一位來自河南的患者(阿蘭)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷是骨頭壞死，并且在當(dāng)?shù)刂委熈藥讉�(gè)月后病情沒有得到緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給出建議是，不需要繼續(xù)治療，這意味著阿蘭的余生有可能會在床上度過。已經(jīng)是兩個(gè)孩子的母親，年紀(jì)也只有四十多歲地阿蘭沒有放棄治療，她經(jīng)人介紹來到了北京望京醫(yī)院治療。在這里，陳衛(wèi)衡給出的診斷結(jié)果并不是骨頭壞死，經(jīng)過合理地治療，她已經(jīng)可以站起來走路了，并很快可以出院。
對于一位醫(yī)保患者而言，在當(dāng)?shù)刂委熆梢詧?bào)90%， 在市里就變成80%，到省里就變成70%，來到北京治療就成了自付80%。陳衛(wèi)衡表示，對每一位普通患者而言，有了病應(yīng)該是在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行治療，可由于我國醫(yī)保制度的不完善，令很多患者產(chǎn)生有了病要不要治?決定看病，又不知去哪看病?自己的經(jīng)濟(jì)狀況夠不夠去看病等一系列的困惑。
醫(yī)保不聯(lián)網(wǎng)是制約分級診療發(fā)展的一大瓶頸。陳衛(wèi)衡認(rèn)為，對于任何一個(gè)政策，科研項(xiàng)目，良好的頂層設(shè)計(jì)關(guān)重要。
基層醫(yī)生:如何實(shí)現(xiàn)我們的價(jià)值
分級診療倡導(dǎo)的模式是實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)， 大病到醫(yī)院。”對于一位北京社區(qū)的醫(yī)生來說，他們是否承擔(dān)著小病患者的治療呢?是否充分發(fā)揮著社區(qū)醫(yī)生的作用呢?他們大的困惑是什么呢?相對三級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展是自由的，處方是自由的，北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師楊青梅認(rèn)為，在基層醫(yī)院工作遇到的困惑主要包括以下幾點(diǎn)。
，缺乏為基層醫(yī)院提供咨詢的上級平臺。楊青梅表示，受個(gè)人能力的限制，社區(qū)醫(yī)生對于不能處理的患者，好的處理措施是什么?只是建議患者去大醫(yī)院就診嗎?她建議是否可以完善分級診療體制，給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生一個(gè)討論、咨詢的上級平臺。
第二，日常索事太多;社區(qū)醫(yī)生每天都做什么呢?對于門廳羅雀的社區(qū)，醫(yī)生每天都在忙于處理大量醫(yī)療垃圾，進(jìn)行封裝，捆綁，寫詳細(xì)資料進(jìn)行打包;忙于社區(qū)健康檔案的填寫，據(jù)楊青梅介紹，醫(yī)生每天要填很多份健康檔案表，平均一張表要花費(fèi)30-60分鐘;除了這些，她們還要忙于隨訪，忙于對平時(shí)用的醫(yī)療設(shè)備的消毒工作，真正留下與患者交流的時(shí)間在哪里?楊青梅感慨道。 第三，待遇、地位相對低;楊青梅表示，基層醫(yī)院極低的工資待遇導(dǎo)致人才流失率高，對于自己的未來規(guī)劃，楊青梅很困惑，也很迷茫，全心全意在社區(qū)奉獻(xiàn)，做一名合格的全科醫(yī)生，還是選擇去大的三甲醫(yī)院。
筆者相信，同樣面臨像楊青梅這樣困惑的社區(qū)醫(yī)生有很多。他們的未來又將何去何從是值得我們每一個(gè)人去思考的。
筆者在這里引用宋冬雷院長的一名話: 醫(yī)療改革的主體在醫(yī)生，要想開展好分級診療，醫(yī)生的問題不解決，醫(yī)療改革是不會成功的。
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