醫保管理體制重建步伐加快
福建省在去年7月宣布成立醫療保障管理委員會后，安徽省、海南省、甘肅省慶陽市、遼寧省錦州市等地也紛紛將醫保管理體制改革提上日程，嘗 將醫保基金監管、醫療服務價格調整、藥品耗材采購配送、醫療服務行為監管等和公立醫院運行相關的職能歸口管理。多位改革參與者向記者表示，盡管國家層面尚未整合相關管理職責，地方改革也面臨不小的阻力和爭議，但眼下，重建醫療保障管理體制已經是一場不能擱置的變革。
這步棋非走不可
國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員張光鵬深度參與了安徽省日前剛剛在合肥、蚌埠、滁州3市啟動的醫保管理體制改革試點工作。他表示，安徽之所以一直在緊鑼密鼓地推動這項改革，一方面是出于完成國家要求的改革進度，但更深層次的原因是，從深化改革的形勢上看，理順醫保管理體制這步棋非走不可。
“醫保的角色不應是被動付費方，而要轉變為積極地服務購買者。對醫保的功能不能僅僅理解為管錢，而是要對醫療服務進行調控和監管。”國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非表示，傳統模式下的醫保極易成為買單的“冤大頭”：過高的支出并沒有花在刀刃上，患者吃了很多不該吃的藥，醫生的陽光薪酬卻遲遲提不上來。事實上，早已成為一面旗幟的三明醫改，正是源于醫保基金入不敷出而引發的一場“窮則思變”的改革。
顧雪非進一步表示，目前，公立醫院已經全面告別以藥補醫，要推動公立醫院補償機制重構，建立公立醫院運行新機制，就需要將“騰空間、調結構、保銜接”9字訣落實到位，需要使取消藥品加成與醫保支付改革、醫療服務價格調整等改革措施彼此銜接。“如果不盡快在‘大衛生’的框架下創新醫保體制機制，公立醫療機構改革也上不了道、邁不開步。”
“三醫”進入實質性整合
隨著醫改進入攻堅，“三醫聯動”成為被反復提及得高頻詞匯，也被證明是推動改革爬坡過坎的必經路徑。多位受訪者表示，若缺乏應有的體制機制保障，“三醫”就會貌合神離，無法真正擰成一股繩。因此，必須有一個集中統一的管理部門，讓“三醫”的力量相向而行，這一點應該達成共識。但在實踐中，這個部門的具體歸屬成為相關各方爭論的焦點問題。
顧雪非表示，醫保由衛生計生部門還是人社部門來管理，形式上是實現“大社保”或“大衛生”；實質上是政府對醫療保險和醫療服務的管理是統一還是分離，是更加側重醫療保險的“保險屬性”還是“健康屬性”。在顧雪非看來，醫保激勵機制會直接影響醫療衛生事業的發展，醫保越來越成為醫療衛生行業管理的重要手段，因此，只有醫保和醫療歸口管理，公眾才能真正享受到改革帶來的實惠。
眼下，改革試點的普遍想法是將打破部門藩籬作為當務之急。去年7月，福建省三明市在全國率先成立醫療保障管理局，該局與市財政局合署辦公，將各部門的醫保管理、藥品采購、醫療服務價格修訂等相關職能整合劃入。半個月后，福建宣布成立省醫療保障管理委員會，基本沿用了三明思路，委員會主任由當時分管衛生計生工作的副省長李紅兼任，省財政廳副廳長詹積富兼任醫保辦主任。而今年以來啟動改革的各地區，也紛紛選擇了超脫于人社部門和衛生部門之外、建立直屬政府的醫療保障管理部門的改革路徑。
記者了解到，安徽在3個試點市推進的醫保管理體制改革已經進入機構和人員整合的實質性，醫保決策和管理機構由醫改領導小組調整為一把手領銜的醫改委，其下設的辦公室與醫改辦合署辦公，設在市政府辦公室，相對獨立運行。
市醫改辦將在完成“三保合一”的基礎上，對衛生計生部門的藥械集中采購、配送管理職責，民政部門的城鄉醫療救助管理職責，物價部門的醫療服務和藥品價格管理職責等進行集納，實行集中管理。未來，安徽將在跟蹤評估的基礎上，將試點經驗在全省鋪開。
此外，甘肅省慶陽市也組建了直屬市政府的城鄉居民健康保障局，搭建起“三保合一”和“三醫聯動”平臺，解決醫保政出多門、管理碎片化的問題。海南省機構編制委員會近日發文明確，將把人社、衛生計生、民政、物價承擔有關醫療保障職責合并，設立海南省醫療保障管理局，只是尚未進入實質性的機構整合。遼寧省錦州市積極推動“三醫聯動”管理體制改革試點，籌劃成立由市政府直接領導的獨立行政機構，即將完成部門職責整合、醫療保障管理局機構組建、人員編制劃轉等工作。
期待“大部制”統領方向
一位不愿透露姓名的醫改專家表示，盡管許多地方已經在實踐中逐漸摸出了門道，但礙于國家層面沒有明確的政策指向，還難以擺脫“不敢改”的顧慮，更難于沖破部門利益的藩籬。
北京大學國家發展研究院李玲教授建議成立國家健康委員會，建立全面健康治理的組織體系、決策平臺、協調機構，并在各級政府的黨政領導中樹立全面健康治理的理念。這一建議，反映了改革先行者的普遍心聲。
一位長期從事地方醫改實踐的管理者表示，“大部制”在國外具有長期發展過程，特別是對衛生、社會保障以及社會福利等職能相近領域職能的整合尤為典型。發達國家和地區普遍將醫療衛生部門、醫療保險部門、食品藥品監管部門及相關社會福利部門合并起來，組建整合型的大衛生管理機構。而我國近年來的醫改實踐歷程更彰顯了一個道理：要想深入推進醫改，就必須組建責權利一致的衛生大部制平臺，不僅對醫保內部進行整合，更要與醫療衛生行政部門及藥品監督管理部門聯合行動，并將醫療服務和藥品價格確定、醫療機構人員編制和薪酬標準、區域衛生資源規劃、醫療機構的設置和審批等與大健康相關的政府職能，也一并整合進來。
“地方改革猶如火箭‘助推器’，終究會完成它的歷史使命。終，國家層面的‘大部制’將會改革方向，推動深水區的醫改大踏步地向前。”這位管理者表示。
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