釋放生產力的河北醫改樣本
公立醫院綜合改革涉及面廣，推動難度大，群眾感受直接，是深化醫改的重頭戲。如何突破用人、薪酬等現行體制下的壁壘，調動醫務人員參與醫改的積極性，是醫改的難點，也是關鍵點。近日，國家衛生計生委組織多家媒體記者前往河北省調研，實地了解醫院的體制之困，解析其中的破解之道。本報記者分別以唐山市、保定市唐縣為典型，梳理兩地在編制、薪酬改革方面所做的探索，關注人以及人的生產力提升的故事。
?
編制改革讓醫生吃下定心丸
□記者 葉龍杰 記者 肖建軍
2016年12月，作為中編辦、省編辦聯系單位，全國首批備案制改革試點市，河北省唐山市確定將市直屬13家公立醫院全部納入創新公立醫院人員編制管理改革范圍，成為河北省成建制推進城市公立醫院人員編制備案制管理試點城市。一年多過去，此項改革切實解決了多年來困擾公立醫院編外人員管理的難點，為醫護人員創造了更加有尊嚴的從業環境，獲得醫院的擁護。
編制改革必須再起步
唐山市第二醫院質控辦工作人員周鑫2004年進入醫院，然而他發現，自己與醫院的部分職工在身份上有差異。
2004年，唐山市衛生系統作為市事業單位聘任制度改革試點單位，在全市率先施行人員聘用制，明確對新進入的各類人員實行聘用制人事代理。唐山市編制委員會不再受理審批市屬醫院因新增床位而申請增加人員編制事宜。當時，剛剛進入醫院的周鑫有了一個人事代理的身份：薪酬分配和職稱評聘參照在編人員待遇，但在保險和退休等其他待遇上則存在很大的差別。等一等、熬一熬，獲得編制，此后成了很多醫院工作人員的共同期待。
期待隨著醫療服務增長、醫院規模擴大而變得更為沉重。唐山市第二醫院統計，截改革前，在職人員1238人，其中編內540人、編外698人。在698人中，既有臨床科室的學科帶頭人，也有管理崗位的骨干，還包括醫院引進的高層次專業技術人才。這些人怎么想的呢？“心里總是不踏實，覺得利益沒有明確的保障，不是醫院‘自己人’。”周鑫說。
在整個唐山市，缺乏安全感的醫院人員規模更大。據了解，因身份、編制等原因，存在在編人員與編外聘用人員同崗同工不同酬、專業技術人員流失嚴重等情況，特別是一些急需、高層次專業技術人才引不進、留不住。時創新備案制改革試點前，唐山市直屬各公立醫院人員編制與實有人員脫節嚴重，編外聘用人員遠遠高于在編人員，市直屬13家公立醫院改革前共有人員編制7287名，實有在編人員5314人，另有各類編外聘用人員7507人。穩定隊伍、提供公平的環境，有關編制的改革必須再起步。
立足創新突破壁壘
“各直屬公立醫院因受編制總量和事業單位進人凡進必考等現行政策的限制，這類人員的問題已無法從根本上解決。”唐山市衛生計生委主任李建新說，要徹底改變公立醫院多種身份、不同待遇的問題，真正落實同工同酬同待遇，唐山市立足在“創新”上，以求突破原有編制管理的壁壘。
經過市委市政府拍板、前期調研、部門協同、征求意見，2016年12月，唐山市出臺《關于創新公立醫院人員編制管理實施方案》，提出對公立醫院由編制管理改為備案制管理，實行人員使用控制數管理，變事前審批為事中事后監管，逐步實現從養人向養事、從審批向監管的轉變。
這份《方案》明確，參與改革的公立醫院，其事業單位性質和公益屬性保持不變；經考試考核納入人員控制數管理的編外人員，聘任到崗后，將全部執行事業單位人事管理政策，在崗位聘任、職稱評定、選拔任用、考核獎懲、社會保險、人事檔案、人員流動、收入分配、工資核定、退休待遇等方面，全部執行事業單位人事管理政策，全部參加事業單位養老保險并全面建立職業年金制度，從根本上解決分配不公問題。
“備案制管理解決了公立醫院原有因編制數額限制，不能根據醫療衛生事業發展及時補充工作人員的問題。”李建新說，改革后，依據公立醫院的規模、床位數、門診量和醫療特色等，重新核定了人員使用控制數16010個，納入管理12688人（含原編制內管理人員5314人），空余人員控制數3322個，為事業發展留足了空間。
對原有在編人員，唐山市提出封存現有5314名在編人員底賬，按照事業單位在編人員管理，人員信息錄入機構編制信息平臺，按“減員一個、減編一名”的辦法，逐步核減現有編制，新過渡為控制數管理的7400余名人員實行實名制臺賬式單列管理。
“一松一綁”科學管理
“經市編辦核定我院的人員使用控制數為3957人，比原有編制2282人增加了1675人，充分滿足了醫院發展的需求。要為這項改革點贊。”唐山工人醫院院長張靜說，醫院在人員控制數總量內，選人用人自主，只需向上級主管部門申報用人計劃，經編制、人社部門審核后，自主招聘、自行確定崗位，招聘結束后，只需將聘用情況備案。
唐山市第二醫院院長趙剛表示，實行備案制后，醫院用人有了更多的自主權，有利于穩定人心，增強職工對醫院的歸屬感，提高原編外人員待遇，解決了潛在的不穩定因素。
改革并不意味著公立醫院今后在用人方面沒有法度。唐山市明確，人員使用控制數方案由試點醫院根據核定標準自主提出，核定標準為：一級醫院按床位數與人員使用控制數一般按1∶1.41∶1.5的比例核定，二級醫院一般按1∶1.51∶1.6的比例核定，三級醫院一般按1∶1.61∶1.7的比例核定。承擔公共服務職能的單位可按2%~5%比例核增。這個標準每兩年動態調整一次。
在人員結構方面，唐山市提出，專業技術人員比例不低于人員使用控制數的85%，綜合管理人員比例不高于人員使用控制數的15%，逐步加大專業技術人員崗位設置比例，后勤服務崗位逐步實現管理社會化。在領導職數方面，人員使用控制數500名以下的，院級領導職數不超過5名；501名1000名的，院級領導職數不超過7名；1000名以上的，根據工作需要可適當增加院級領導職數。醫院每個內設機構領導職數原則不超過3名。
專家指出，唐山市的改革立足于公立醫院更為科學規范的管理，一松一綁間，補足短板與精兵簡政同時在改革中發酵。通過人員使用控制數核定，公立醫院解決了人事管理的現實困難，向著人員結構更加合理、定位功能更加明確的方向邁進；政府有關醫療衛生事業發展的意圖貫徹能力也沒有削弱，公立醫院姓公、堅持公益性的方向也沒有改變；對現有編外醫務人員而言，受到鼓勵、彌補缺憾，也成了醫改成果的獲得者。
記者了解到，由于新過渡為控制數管理的人員全部參加事業單位養老保險并全面建立職業年金制度，此項改革成本將主要由醫院承擔，為此給唐山市的各家公立醫院帶來了不小的壓力。對此，受訪醫院的負責人均表示，困難是暫時的、成效是長遠的，一方面寄希望于政府財政分擔改革成本，另一方面也將積極推進改革，為職工創造更好的工作環境。
?
薪酬引擎激發醫院發展活力
□本報記者 孫夢 肖建軍
在河北省保定市下屬的25個縣當中，唐縣的醫療衛生水平。近年來，這個貧困縣不僅在所有25個縣中保持轉診率低，還吸引著鄰縣、甚鄰市的老百姓紛紛前來。作為唐縣醫療機構“領頭羊”，唐縣人民醫院全體員工正在為全力打造“保定西部區域醫療中心”而努力，“掌舵人”吳立國在談及醫院從低迷到騰飛的“秘訣”時，毫不猶豫地提到了分配和薪酬。
分配機制撬動醫院發展
1999年，內科醫生、原唐縣中醫院院長吳立國到任唐縣人民醫院時，這家醫院正瀕臨倒閉。“職工思想渙散，看病找不到醫生，打針找不到護士；外部環境臟、亂、差，經常污水遍地流；人浮于事，組織紀律松散；虧損600萬元，拖欠職工3個月的工資。”唐縣人民醫院行政辦公室資料如是描述當時的情況。
如今，這家醫院徹底舊貌換新顏：病區由1999年的4個增加到2017年的22個；設備由30臺增加到300多臺。轉診率由過去的35%降低到6.07%；藥占比由45%降低到25.07%。醫院總共有36個臨床科室，其中市級臨床重點專科4個、重點學科10個。在去年6月4日召開的全國深化醫改經驗推廣會上，唐縣人民醫院醫改做法被遴選為“全國35項深化醫改重大典型經驗之一”。
“影響醫院整體運行效果的機制有3個，即用人、分配和補償。核心的，我感覺是分配機制。”吳立國說。
采訪中，吳立國展示了兩組數據：2017年，唐縣人民醫院總體業務收入為2.4億元，其中人員支出5700多萬元。醫院員工總數866人，其中臨床醫生214人，卻分出了工資總數的50.36%。2017年，該院員工人均年收入為7.1萬元，比2016年上漲12.9%；醫生人均年收入13.9萬元，同比增長7.1%，收入高的醫生年入28.2萬元，這對一個貧困縣來說，是非常可觀的高收入。
“受人尊敬的高收入、科學的分配和激勵，極大地調動了大家的工作積極性，醫院發展比好。”唐縣人民醫院五官科主任張德才說。
“指揮棒”引導大夫看大病
唐縣人民醫院的薪酬改革之路分為兩步走。2002年，邁出的步即鏟除以藥補醫宿疾，規定藥品收入與科室、個人收入脫鉤，警戒醫生不要去碰藥品提成、返點等“油鍋里的錢”。改變立竿見影，自2003年開始，醫院藥占比長期控制在30%上下。有了社會輿論環境，改革的第二步——分配機制浮出水面。
作為國家第二批縣級公立醫院改革試點，唐縣人民醫院的薪酬分配改革緊跟國家相關文件精神。著眼于調動醫務人員積極性，實施綜合量化績效考核，根據崗位、職稱、服務數量、服務質量、效果和群眾滿意度等為主要參數，制定四等若干級多檔次量化考核指標，醫生、護士、醫技人員的收入分別是行政后勤人員的4倍、2倍、1.5倍，初步構建了適合醫療行業特點的薪酬制度。
在微觀操作中，唐縣人民醫院實施績效獎勵向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干和有突出貢獻的人員“四傾斜”。如為了提升醫療服務能力，該院于2016年推行大病專病兩個考核機制，將醫生騰出時間潛心研究大病、專病，住院病種中疑難大病比例由原來的不足30%提高到73%以上，患者滿意度越來越高。
“如果某項大病患者老轉院，我們就把這個病種列為大病考核范圍。醫生有了積極性研究大病，患者減少了支出，醫保降低了報銷額度，形成了三方受益的局面。”唐縣人民醫院醫務科科長侯冰潔介紹。
張德才所在科室的白內障超聲乳化折疊人工晶體植入技術是醫院提出要精益化發展的50個專病病種之一。通過外出培訓、邀請專家帶教等方式，目前該院已經獨立開展此類手術2400多例。“患者在我們這做這個手術，只要花4150元，到保定就要7000元，而到北京做這個手術，則要1萬～1.2萬元。”張德才說。
醫療服務的高質與低價，使得這個距離石家莊、北京分別為2小時、3小時車程的華北公路網中心縣，新農合患者縣域內就診率在2013年即突破了90%。
“為鼓勵醫生做大手術、難手術，醫院根據手術難度分級不同，每例手術額外給醫生增加40元、80元、160元不等的手術費用。同一個科室，大病病種做得多和做得少的醫生之間，能夠相差數千元。現在大家都搶著學習、練習，爭取多開展大病手術。”張德才說。
心內科醫生劉彥兵是唐縣人民醫院引進的高端人才，當被問到如果有高薪獵人是否會有跳槽的想法時，劉彥兵說：“當單位讓你在技能上得到提高，人生價值得到體現，給予極大發展空間時，是不會選擇跳槽的。”
推廣還面臨現實阻礙
記者采訪了解到，縣人民醫院整體效益提升，位于分配首檔的臨床醫生薪酬的提高，在唐縣事業單位系統內曾引起不小的震動。有職能部門負責人曾經抱怨：“一個局長年收入不過4萬元～5萬元，難道你醫院一名普通醫生對唐縣的貢獻都大過我嗎？”當年，唐縣人民醫院臨床醫生平均收入已達到7萬元。
這樣的質疑和挑戰，源于改革的內在掣肘，即公立醫院作為政府投資、興辦的醫療機構，醫務人員的薪酬一直被置于國家事業單位的薪酬體系中。因此多年來，制定完善適合醫療行業特點的薪酬制度，切實提高醫務人員的收入水平，是醫療機構用人留人、調動人員積極性的實招，更是改革中為難啃的硬骨頭之一。
2016年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出的“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，單獨制定體現行業特點的醫療衛生機構績效工資總量核定辦法；允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵，獎勵費用不計入核定的績效工資總量”，成為各地制定政策的有力遵循。河北省委省政府在當年出臺的《關于進一步深化公立醫院綜合改革的指導意見》中明確，“公立醫院根據考核結果，在保障醫院運轉和事業發展的前提下，自主申報績效工資總量”，院長給員工“多發工資”，似乎有了政策依據。
“然而，具體怎么發，就沒有配套文件了。比如某家醫院經同意申報了一個億的績效，但這申報出來的錢，許多院長恐怕還是不敢發。按照人社部門的文件，養老保險是按績效工資總額繳納，等退休時是按檔案工資來發，哪個院長會算不清這筆賬？醫療保險同樣如此，這也是許多醫院暫不執行的原因。”一位不愿具名的人員說。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來說，醫院搞績效考核和薪酬改革，不單純是收入的問題，更重要的是體現出來的服務導向和對醫院發展內生動力的調動。但若想把改革經驗進行推廣，還要突破目前人事管理體制的一些瓶頸和限制，打破現有的條條框框，這一點就必須有相應的頂層設計以及宏觀政策的進一步銜接和協調，只有這樣，好經驗才能在更大范圍開花結果。
上一個:我國醫院達3萬家
下一個:兩會現場：中醫藥的源頭活水在基層
