縣域醫(yī)改宣傳交流平臺·醫(yī)共體（上）：醫(yī)共體不是“搭伙過日子”
《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》給出了縣域醫(yī)共體建設(shè)時(shí)間表：省級衛(wèi)生健康行政部門要在2018年8月底前完成縣域醫(yī)共體建設(shè)規(guī)劃。建設(shè)縣域醫(yī)共體已成為扎牢服務(wù)網(wǎng)底的關(guān)鍵步驟。讓優(yōu)質(zhì)資源上下貫通，把大多數(shù)常見病、多發(fā)病患者留在基層，縣域醫(yī)改還有一長串問題需要回答。
“現(xiàn)在每周有3天時(shí)間，早上7時(shí)50分就要到單位通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)，跟隨上級醫(yī)院醫(yī)生學(xué)習(xí)病歷�！苯�，在《健康報(bào)》社主辦、浙江省東陽市醫(yī)共體承辦的區(qū)域醫(yī)共體發(fā)展推進(jìn)會(huì)間隙，一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對記者說，即便之前縣鄉(xiāng)村有合作，也不如現(xiàn)在緊密，“如今天天小步快跑，村民越來越喜歡我們了”。
當(dāng)下的醫(yī)共體建設(shè)，并非幾家不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“搭伙過日子”，而是一場重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新生態(tài)的大變革。其中關(guān)鍵一點(diǎn)，就是讓縣域內(nèi)缺乏系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，變競爭為協(xié)同，抱團(tuán)成一家人。
■刀刃向內(nèi)，舍得放權(quán)
“三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn)‘縣級不強(qiáng)、鎮(zhèn)級不活、村級不穩(wěn)’的特點(diǎn)，各系統(tǒng)內(nèi)部、系統(tǒng)之間缺乏有效溝通協(xié)調(diào)及合理分工協(xié)作機(jī)制，患者、醫(yī)�；鹜饬髅黠@，影響了分級診療的實(shí)現(xiàn)。”浙江省德清縣衛(wèi)生計(jì)生局局長馬建根說出了大家的心聲。在各地探索過程中，如何整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，合理配置利用縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，成為改革重點(diǎn)。
“如果說醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)間是兄弟關(guān)系，那么，醫(yī)共體內(nèi)則是父母與子女的關(guān)系�！备＝ㄊ房h總醫(yī)院院長廖冬平說，醫(yī)共體是一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和組織聯(lián)系在一起，重新組合、重新構(gòu)建的一個(gè)全新醫(yī)療組織架構(gòu)。醫(yī)聯(lián)體則是要形成一個(gè)醫(yī)療上互助與共享，但又相互獨(dú)立的醫(yī)療組織形式。
營造“家環(huán)境”，進(jìn)行機(jī)構(gòu)重組是步。福建省將樂縣2014年即推行“一套班子，一套財(cái)務(wù)，兩塊牌子”工作機(jī)制，率先在全省實(shí)現(xiàn)縣醫(yī)院與中醫(yī)院人財(cái)物等資源整合。之后，又將11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更名為分院，納入縣醫(yī)院統(tǒng)一管理，并延伸開辦42個(gè)村衛(wèi)生所。山西省高平市人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療集團(tuán)，共同負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的疾病預(yù)防和治療，并放開該集團(tuán)自主經(jīng)營管理權(quán)，把用人選人、機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配等方面下放到集團(tuán)。
資源共享、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是縣域機(jī)構(gòu)重組的目的所在。然而一提到資源，必然涉及各方利益。各地在醫(yī)共體建設(shè)過程中遇到的一個(gè)棘手問題便是如何放權(quán)。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭表示，這項(xiàng)改革刀刃向內(nèi)，管辦分離、政事分開能不能落實(shí)下去，這很重要。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展中心主任金春林則直指要害，由于行政區(qū)劃的不統(tǒng)一，極易導(dǎo)致醫(yī)共體內(nèi)部的管理弱化或是流于形式，在這種情況下，需要衛(wèi)生行政部門讓出部分行政權(quán)力給核心醫(yī)院，使其對醫(yī)共體內(nèi)部有較強(qiáng)的制約管理作用、作用及內(nèi)部行政管理和分配作用。
據(jù)了解，放權(quán)方面各地都已有了較好實(shí)踐，以東陽市為例，該市衛(wèi)生部門基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物管理權(quán)全部下放給醫(yī)共體，重構(gòu)了政府、相關(guān)部門、醫(yī)共體及醫(yī)院之間的關(guān)系。
■各歸其位，防止“兩張皮”
權(quán)力下放了、機(jī)構(gòu)整合了，并不代表就是一家人。浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)中摸索出了關(guān)鍵點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)要理清“三張清單”。馬偉杭介紹，一是醫(yī)共體管委會(huì)與理事會(huì)職責(zé)清單，解決管辦分開問題；二是醫(yī)共體總院與分院管理和業(yè)務(wù)功能劃分清單，解決功能定位問題；三是醫(yī)共體各工作崗位設(shè)置和崗位描述清單，解決崗位設(shè)置與績效考核、薪酬分配問題�！斑@三張清單不搞清楚，醫(yī)共體還是‘兩張皮’�！瘪R偉杭說。
以處理好醫(yī)共體中牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系為例，馬偉杭指出，二者是總醫(yī)院和分醫(yī)院的關(guān)系，不是縣醫(yī)院代替了原來衛(wèi)生院。牽頭醫(yī)院積極性、成員單位發(fā)展定位等問題都需特別關(guān)注。浙江省在試點(diǎn)改革中保留了原來衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)法人身份，但是衛(wèi)生院院長不再具有法人代表資格，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)法定代表人的治理架構(gòu)。馬偉杭說，如果醫(yī)共體內(nèi)牽頭醫(yī)院院長不是法人代表，他不會(huì)太關(guān)心衛(wèi)生院狀況。一旦是了，責(zé)任就大了，就必須把這個(gè)事做好�！拔覀兿Ｍ磥硎且粋�(gè)法人機(jī)構(gòu)，一個(gè)法人代表。”
處理好各方關(guān)系的關(guān)鍵是各歸其位，這是眾多受訪者的心聲。
有專家指出，健康需求本身就是一個(gè)連續(xù)不間斷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈�？h域內(nèi)醫(yī)療預(yù)防的服務(wù)鏈越完整，老百姓對其依賴也就越強(qiáng)。金春林指出，醫(yī)共體就是要建設(shè)成服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體和管理共同體，形成不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，由無序競爭變成有效協(xié)同；由過去醫(yī)院只關(guān)注自身發(fā)展，變成統(tǒng)籌考慮醫(yī)聯(lián)體整體發(fā)展。
國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心副主任代濤表示，以人為本的一體化服務(wù)，是世界衛(wèi)生組織“以人為本和整合型衛(wèi)生服務(wù)的全球戰(zhàn)略”的簡稱。其中，整合型衛(wèi)生服務(wù)是對健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療、康復(fù)和臨終關(guān)懷等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合。并根據(jù)健康需要，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；服務(wù)覆蓋全生命周期且連續(xù)。
“按照我們的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，如果今年沒有建立統(tǒng)一的崗位設(shè)置考核和分配機(jī)制，說明醫(yī)共體還差關(guān)鍵一步。”馬偉杭表示，崗位設(shè)置和分配是難的事情，單一機(jī)構(gòu)做很難，現(xiàn)在不同機(jī)構(gòu)要整合起來建立更是困難，這也是考驗(yàn)醫(yī)共體的重要指標(biāo)。
國家衛(wèi)生健康委員會(huì)體改司監(jiān)察專員姚建紅表示，醫(yī)共體要通過利益機(jī)制、互聯(lián)網(wǎng)方式、管理等實(shí)現(xiàn)“五聯(lián)”，即聯(lián)體、聯(lián)心、聯(lián)益、聯(lián)網(wǎng)、聯(lián)管，釋放醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生健康消費(fèi)、市場、互聯(lián)網(wǎng)和全社會(huì)的活力。同時(shí)，通過“五聯(lián)”優(yōu)化和調(diào)整患者、機(jī)構(gòu)功能、機(jī)構(gòu)收入、衛(wèi)生健康服務(wù)以及醫(yī)務(wù)人員動(dòng)力的結(jié)構(gòu)。他特別強(qiáng)調(diào)，聯(lián)體要發(fā)生物理反應(yīng)，聯(lián)心則是要發(fā)生化學(xué)反應(yīng)�！叭绻牟宦�(lián)起來，就是同床異夢�！�
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