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一度被排斥在基本醫(yī)保之外的商業(yè)保險(xiǎn)，終于得到中央層面的正式認(rèn)可。

2014年8月27日，在李克強(qiáng)總理主持召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展被作為重要議題加以討論，國(guó)務(wù)院明確支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

商業(yè)保險(xiǎn)由此入局，也是醫(yī)改引入市場(chǎng)機(jī)制的關(guān)鍵落子：如果商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展壯大，消費(fèi)者有了更多選擇，從而刺激更多類型的醫(yī)療平臺(tái)生存下來(lái)。

然而，即便獲得了高行政機(jī)關(guān)的認(rèn)可，商業(yè)保險(xiǎn)的開疆辟壤依舊難言坦途。

醫(yī)改轉(zhuǎn)向

長(zhǎng)期以來(lái)，無(wú)論學(xué)界還是政府的主流認(rèn)知，均將商業(yè)保險(xiǎn)排斥在基本醫(yī)保之外。因此，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的重視，被解讀為醫(yī)改轉(zhuǎn)向的風(fēng)向標(biāo)之一。

理論界的風(fēng)向也在改變。

北京大學(xué)社保研究中心健康險(xiǎn)研究者鎖凌燕對(duì)南方周末記者稱，十年前，社保領(lǐng)域的學(xué)者圈子對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)是很看不上的，認(rèn)為基本醫(yī)保一定是政府來(lái)做，不關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)什么事。近幾年，風(fēng)向發(fā)生了明顯變化，“在一個(gè)專家評(píng)審會(huì)上，一位社保領(lǐng)域的專家就說，商業(yè)保險(xiǎn)的角色還是挺重要的嘛”。

醫(yī)保商辦試點(diǎn)地區(qū)之一，洛陽(yáng)市社保局局長(zhǎng)亞偉也感受到變化�！叭珖�(guó)有70到80個(gè)城市都來(lái)洛陽(yáng)學(xué)習(xí)，說明大家對(duì)這個(gè)事情很感興趣”，一些國(guó)家部委也在逐漸接受，“現(xiàn)在國(guó)務(wù)院有文件了，一些曾經(jīng)反對(duì)的部委，少不能說我們做錯(cuò)了�！�

洛陽(yáng)試點(diǎn)曾在開始之初，遭到國(guó)家部委的明確批評(píng)。據(jù)《財(cái)經(jīng)》雜志報(bào)道，2009年8月底，洛陽(yáng)市社保局局長(zhǎng)亞偉和河南省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長(zhǎng)韓志奎被召北京。相關(guān)部委官員聯(lián)合出面，要求河南必須把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；�金的管理權(quán)、終審權(quán)和支付權(quán)拿回來(lái)。

事實(shí)上，早在2009年公布的“新醫(yī)改方案”中，就已經(jīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域公私合作的伙伴關(guān)系，明確為推進(jìn)醫(yī)療保障體系改革的重要舉措。但在過去三年的政府單兵突進(jìn)式醫(yī)改中，“伙伴關(guān)系”未有實(shí)質(zhì)進(jìn)展。

是什么促成了此時(shí)轉(zhuǎn)向?

鎖凌燕認(rèn)為，地方試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中央決策者的觸動(dòng)，商業(yè)機(jī)構(gòu)及其主管部門的積極游說，以及財(cái)政壓力加大醫(yī)改難以為繼的困境，都恰與本屆政府“開放市場(chǎng)”的執(zhí)政理念契合，使得商業(yè)保險(xiǎn)的入局成為可能。

國(guó)務(wù)院的學(xué)術(shù)智囊們，也曾多次到試點(diǎn)地區(qū)調(diào)研�！皣�(guó)務(wù)院參事室的胡本鋼，專門到湛江寫報(bào)告，高層也做過多次批示”，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司社會(huì)保險(xiǎn)部總經(jīng)理邱彬?qū)δ戏街苣┯浾叻Q。他所在的公司是幾個(gè)試點(diǎn)(湛江模式、太倉(cāng)模式、平谷模式)的參與者，“新華社也曾到湛江，寫了內(nèi)參遞上去”。

作為一個(gè)國(guó)企背景的公司，人保健康也通過各種渠道做了很多政府公關(guān)。邱彬稱，在湛江試點(diǎn)取得突破后，他們就不斷地給中央寫報(bào)告，通過保監(jiān)會(huì)的渠道遞上去，得到了高層多次批示，也在方方面面做了許多努力，“2012年國(guó)務(wù)院出臺(tái)大病保險(xiǎn)的文件，我們正好有個(gè)同事借調(diào)到國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦，全程參與了文件的制定”。

從哪里擊破

財(cái)政壓力的增加和醫(yī)保基金的運(yùn)行壓力甚虧空，則是更根本的推動(dòng)力。

早在1998年中國(guó)醫(yī)療保障制度建立之初，因?yàn)槿耸�、�?jīng)費(fèi)不足，就已有地方政府引入商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的先例。

“比如北京，當(dāng)時(shí)就想找商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦，也進(jìn)行了接觸，但當(dāng)時(shí)中國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)剛剛恢復(fù)，能力非常有限”，鎖凌燕向南方周末記者介紹，社保機(jī)構(gòu)只能開發(fā)了自己的系統(tǒng)，買了設(shè)備，組建了人員，自己從頭開始做。

鎖凌燕用“典型的地方自治”來(lái)形容中國(guó)醫(yī)療保障制度的特色，中央有一個(gè)指導(dǎo)性方針，地方有自己的模式，而不同的地方，對(duì)市場(chǎng)的接納程度也不一樣，“財(cái)政能力薄弱的地區(qū)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)接納程度比較高�！�

邱彬稱，湛江之所以市政府和社保局都非常支持把基本醫(yī)保經(jīng)辦交給商業(yè)保險(xiǎn)公司辦，財(cái)政壓力是重要的原因。

洛陽(yáng)市社保局局長(zhǎng)亞偉也告訴南方周末記者，之所以在2008年開始推城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，考慮交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)做，主要還是受人員編制和財(cái)政壓力的限制。

在基本醫(yī)療三個(gè)險(xiǎn)種(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合)中，之所以在新農(nóng)合中商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入較多，其中一個(gè)原因即是現(xiàn)有政策規(guī)定，新農(nóng)合的管理費(fèi)用不能從基金中提取，這樣一來(lái)，合作醫(yī)療制度運(yùn)行的經(jīng)費(fèi)就必須由地方財(cái)政掏錢。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，從地方試點(diǎn)到中央推進(jìn)，財(cái)政壓力是決策者的重要考量。在財(cái)政收入下行的壓力下，靠政府財(cái)政投入推進(jìn)的改革，是難以為繼的。交給市場(chǎng)，即可節(jié)約財(cái)政資金支出，也可減少人員編制成本。

以洛陽(yáng)試點(diǎn)為例，政府拿出審核病例金額的1%(目前為300萬(wàn)左右)，購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的初審服務(wù)后，保險(xiǎn)公司組建了150個(gè)人的團(tuán)隊(duì)，且均為醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生。“這150個(gè)人，如果靠財(cái)政養(yǎng)，一年要上千萬(wàn)的資金。政府也不可能給這么多編制，人不夠用，效率自然會(huì)下降�！眮唫フf。

“社保基金浪費(fèi)很多，使用效率很低，這是了解醫(yī)保的人都承認(rèn)的事實(shí)”，太倉(cāng)社保基金管理中心主任錢英琦稱，正是這個(gè)原因，促使太倉(cāng)考慮引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

社會(huì)醫(yī)保出現(xiàn)赤字，則是這一改革的另一個(gè)重要?jiǎng)恿Α?/span>

南方周末記者獲得的一份福建省財(cái)政廳社保處所做的《三明市公立醫(yī)院綜合改革調(diào)研報(bào)告》顯示，2011年，三明市的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金已出現(xiàn)8000多萬(wàn)元的虧空。

在醫(yī)保改革完成了“人人享有醫(yī)�！钡母采w面擴(kuò)張后，如何進(jìn)一步提升保障水平和效益，平衡醫(yī)�；�金的收支成為新的難題。

試點(diǎn)地區(qū)已有的數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)保險(xiǎn)公司入局，有助于效率提升和費(fèi)用控制。

以人保健康在平谷的試點(diǎn)為例，2008年到2010年，平谷新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)將近70%，人保健康2011年參與后，2011年到2013年醫(yī)療費(fèi)用年均下降了2.2%。

邱彬認(rèn)為，與政府相比，企業(yè)更有控費(fèi)積極性，根源在于兩者的運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯不同：政府是財(cái)政撥款，對(duì)成本的約束感相對(duì)較小，而且政府機(jī)構(gòu)管辦一家，還存在監(jiān)督的難題。有的地方因?yàn)槿藛T緊張，甚將新農(nóng)合的經(jīng)辦直接交給了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“都是一家人，衛(wèi)生院直接到衛(wèi)生局報(bào)賬，也查不了”。

不過，要在現(xiàn)有體系內(nèi)讓商業(yè)保險(xiǎn)真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約，邱彬也承認(rèn)，還不現(xiàn)實(shí)。比如，為了限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，人保健康制定了罰款措施，但實(shí)際能執(zhí)行的還是少數(shù)�！肮�立醫(yī)院還是事業(yè)單位，單純靠保險(xiǎn)公司，醫(yī)院不會(huì)理你，只能拉著政府一起干。”

各地各部委態(tài)度不一

“商業(yè)保險(xiǎn)入局的好處，中央肯定是清楚的，方向也已經(jīng)明確”，鎖凌燕認(rèn)為，關(guān)鍵是如何推進(jìn)，“不會(huì)一帆風(fēng)順”。

其以商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)處境為例，2012年國(guó)務(wù)院就出臺(tái)了文件，要求在2013年底前在全國(guó)推開商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保經(jīng)辦。但今年5月份，衛(wèi)計(jì)委再次發(fā)文，要求各地推進(jìn)，“顯然是執(zhí)行得不好�！�

雖然中央有文件，但地方情況不一，兩者的目標(biāo)未必一致，鎖凌燕認(rèn)為，對(duì)于地方社保部門(職工醫(yī)保、居民醫(yī)保主管者)、衛(wèi)生部門(新農(nóng)合主管者)而言，引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦，意味著自己權(quán)力的喪失。

亞偉的說法也證實(shí)了此種看法，“我們一個(gè)處長(zhǎng)初就擔(dān)心，你讓人家(指商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))說了算，以后醫(yī)院都去找商業(yè)公司，不會(huì)來(lái)找你了，權(quán)威都受到了挑戰(zhàn)。”

資金安全也是一些地方政府擔(dān)心的重要因素，“這么一大筆錢，交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，會(huì)不會(huì)挪用?會(huì)不會(huì)超賠?”

正是出于種種顧慮，目前商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦，在各地推行進(jìn)展不一，難稱順利。勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義稱，截2013年11月份，全國(guó)大病醫(yī)保試點(diǎn)執(zhí)行率不到50%。

即使一些地方迫于中央壓力進(jìn)行了試點(diǎn)，政策也很苛刻。邱彬以山東為例，規(guī)定大病保險(xiǎn)的賠付率不能低于98%，留給保險(xiǎn)公司的結(jié)余只有2%，

“肯定包不住成本”。

數(shù)據(jù)的分享難以實(shí)現(xiàn)，更是讓商業(yè)保險(xiǎn)公司頭疼。邱彬說，“以保密為由不給你，我們只能一家醫(yī)院一家醫(yī)院去跑�！�

正因如此，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的方式和深入程度，在各地也各不相同。

以河南洛陽(yáng)為代表的試點(diǎn)，實(shí)質(zhì)是購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審方服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司并不參與對(duì)醫(yī)院控費(fèi)規(guī)則的制定，也不接觸醫(yī)保基金，影響相對(duì)有限。而在湛江模式、平谷模式中，商業(yè)保險(xiǎn)公司不僅承擔(dān)費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)，也參與到游戲規(guī)則的制定。

不僅各地態(tài)度不一，中央各部委間意見也有微妙的不同。

商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保經(jīng)辦的文件，是國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在發(fā)改委期間推出的(現(xiàn)醫(yī)改辦已調(diào)整到衛(wèi)計(jì)委)。在邱彬看來(lái)，“沒有國(guó)家發(fā)改委的推動(dòng)，出臺(tái)肯定比現(xiàn)在晚�！倍�負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人社部就沒這么積極，“有的老部長(zhǎng)，現(xiàn)在還在公開反對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)介入”。

就在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦后不久，人社部再次發(fā)文，強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，各地積極提高醫(yī)保基金使用效率，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。對(duì)于南方周末記者就商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保的采訪請(qǐng)求，其以時(shí)機(jī)尚不成熟婉拒。

衛(wèi)計(jì)委的態(tài)度則比較曖昧。這是因?yàn)樾罗r(nóng)合歸衛(wèi)計(jì)委管，他們希望借助商業(yè)保險(xiǎn)公司的力量。但作為醫(yī)院主管機(jī)構(gòu)，自然又擔(dān)心對(duì)醫(yī)院形成太多約束。

這樣的狀態(tài)，使得一些配套改革出臺(tái)緩慢。例如，商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保經(jīng)辦，中央文件要求要建立信息披露制度，但披露什么，怎么披露，具體細(xì)則今未見。

更長(zhǎng)遠(yuǎn)的

商業(yè)保險(xiǎn)入局，更大的落子之意，在于為醫(yī)改市場(chǎng)化提供更多元的埋單方，為醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)改革匹配保障。

主動(dòng)走出體制，成為自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師的張強(qiáng)，創(chuàng)辦了國(guó)內(nèi)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的平臺(tái)——醫(yī)生集團(tuán)，其深感現(xiàn)有保險(xiǎn)制度對(duì)自由執(zhí)業(yè)的約束，“我們簽約了三十多家商業(yè)保險(xiǎn)，但在中國(guó)規(guī)模都不大，目前主要還是靠自費(fèi)病人，生存很艱難。”

張強(qiáng)認(rèn)為，如果商業(yè)保險(xiǎn)獲得發(fā)展的空間，將可以提供更多元的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，中產(chǎn)以上的人就可以購(gòu)買，就能刺激更多的醫(yī)療平臺(tái)生存下來(lái)，投資者的信心也會(huì)增強(qiáng)，社會(huì)上才可能出來(lái)更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)的供給才能增加。

目前中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展滯后，整體實(shí)力較弱，與其他發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)差距還很大。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，造成此種局面主要原因是：一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療所保障的群體作為中產(chǎn)階級(jí)本是商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要購(gòu)買人群，但這兩個(gè)保險(xiǎn)保障水平過高，且呈現(xiàn)福利化傾向，已經(jīng)超出基本醫(yī)保保障水平，在一定程度上限制了商業(yè)醫(yī)保的發(fā)展空間;另一方面，社保部門和公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的壟斷，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持，給產(chǎn)品設(shè)計(jì)、保費(fèi)計(jì)算和風(fēng)險(xiǎn)控制帶來(lái)很大障礙。

不過，未來(lái)的錢景，還是讓商業(yè)保險(xiǎn)公司在目前微利甚賠本的情況下，依舊對(duì)辦醫(yī)保充滿熱情。

“我現(xiàn)在基本用不到醫(yī)保，可不可以只買商業(yè)健康保險(xiǎn)?”張強(qiáng)提出的問題，還有待市場(chǎng)的進(jìn)一步開放才能給出答案。