公立醫院公益性的六大認識誤區
作為2009年“新醫改”方案的五項戰略任務之一，公立醫院改革較之其他方面顯得步履蹣跚，甚被稱為醫改中“難啃的骨頭”，然而公立醫院改革的進展與成效直接關系到“新醫改”終是否取得成功。公立醫院改革既包括內部運行機制改革，還包括多種形式的改制重組，特別是通過公立醫院改制與鼓勵社會辦醫相結合，降低公立醫療機構的比重，形成公立醫院與民營醫院的公平競爭環境，從而既有利于解決醫療資源供給總體短缺問題，也有利于提高整個醫療服務提供系統的運行績效。
自“新醫改”以來，中央政府在一系列相關政策文件中都強調了對社會辦醫和公立醫院改制的重視和支持，但它們總體上停滯不前、難以落實，一些地方甚出現了巨資回購民營醫院、回歸“全盤公立化”的傾向。在眾多影響因素中，所謂“醫改主流”的思路與觀念作用巨大。因此，要順利推進社會辦醫與公立醫院改革改制，必須梳理并辨析一些觀念和認識上的偏見與誤區。對于深化改革而言，觀念的力量強大，思想的革新更重要。
誤區1：公益性只有通過公立醫院的公益性才能實現
回歸醫療衛生事業的“公益性”，是當前我國新醫改的基本原則與目標。在今天，“公益性”已然成為討論醫改時人人口中的一個時髦概念，然而對于其確切含義卻大多不甚了了。更有甚者將之作為反對公立醫院改制和引入市場競爭機制的擋箭牌，認為醫療衛生事業的公益性只能通過公立醫院來實現，民營醫院與市場機制均無法保障公益性。因此，正確解讀公益性成為首要前提。
理解公益性的內涵，首先必須明確其“上位原則”。醫療衛生事業的根本目標不在于公益性，而在于其上位目標“健康促進”。由此，公益性可以分解為自然公益性與衍生公益性兩方面。自然公益性指的是通過醫療衛生服務提供促進了健康水平。就此而言，任何所有制形式的醫療機構都具有公益性，這也意味著醫療衛生事業的公益性并不必然通過公立醫院來體現和保障。衍生公益性指向基于投入產出的成本收益原則，即以有限的醫療服務資源投入達到大化的醫療服務績效和公平可及性。
公益性的核心是衍生公益性，如果政府增加了醫療財政投入而沒有提高醫療服務績效，只是解決了“看病貴”問題而沒有解決“看病難”問題，只是減輕了患者的自付比例而沒有控制總醫療經費的過快增長，仍舊不能視作實現或保障了公益性。
因此，保障公益性不僅要加大政府的醫療財政投入，更重要的是提高醫療服務提供系統的整體績效。眾所周知，公立醫院由于其事業單位性質及其與衛生行政部門緊密的血肉聯系，特別是在公立醫院壟斷格局下，無法根本克服因缺乏外部競爭和成本控制意識所產生的效率不彰、資源浪費等問題。而要保障衍生公益性，必須構建公平競爭的制度環境，形成包括公立醫院之間、民營醫院之間、公立醫院與民營醫院之間的有序競爭格局，通過競爭機制提高整個醫療衛生服務提供系統的績效。概言之，民營醫院與公立醫院均具有內生的自然公益性，而衍生公益性的實現依賴于兩者的公平競爭。
誤區2：基本醫療歸公立醫院，非基本醫療歸民營醫院
與認為只有通過公立醫院才能保障醫療衛生事業的公益性如出一轍，一種比較盛行的觀點認為公立醫院的功能應該定位于保證人人享有基本醫療服務，非基本醫療服務則遵循市場原則并主要由民營醫院來提供。這種觀點既缺乏理論依據，也不符合現實規律。
，從現代臨床醫療路徑上說，醫療服務不存在基本與非基本之分。第二，所謂“公立醫院保基本”實質上是將基本醫療理解為費用相對低廉的醫療服務。但現代醫療服務是循證醫學與個體化醫療相結合的，即便同一病種醫療費用的高低也具有較大的不確定性。第三，基本醫療在我國只能更多地從政府醫保承受能力角度來理解，納入醫保的即為基本醫療。這意味著基本醫療是一個動態調整的概念，隨著醫保承受能力與財政投入的提高，基本醫療的范圍可以擴展原來的非基本醫療服務。
無論是通過公立醫院保障公益性還是基本醫療歸公立醫院，事實上都內含了基本醫療服務是一種政府必須提供的公共產品這一前提假設。但公共產品必須具有非競爭性與非排他性，醫療服務顯然并不具有上述兩個特征，因此基本醫療不是純公共產品而是準公共產品，其準公共產品屬性的獲得主要來自于道德追求與價值判斷(即社會效益)以及市場失靈的風險。
由于存在信息嚴重不對稱(服務方信息壟斷)與(患者的)非理性消費兩大因素，醫療服務供給具有明顯的市場失靈特征。所以，醫療領域需要政府的積極干預以彌補市場失靈，其方式既包括嚴格行業監管特別是防范誘導過度醫療，也包括在市場與民資不愿進入的基層領域強化公立醫療機構及其服務能力，還包括全方位、多層級的建立公立醫院體系直接提供醫療服務。
采取舉辦公立醫院來直接提供醫療服務，是一種傳統的政府干預方式但不是有效的方式。從全球醫改的趨勢來看，它正被一種基于公共醫療合同、績效明顯更優的政府購買模式所取代。在這種模式下，政府作為公共服務的購買者與直接提供者的角色兩相分離。
政府利用醫療保險基金向各種所有制形式的醫療服務機構平等開放合同競標和談判，協商決定醫療服務包、服務標準、服務質量、預算撥款、支付機制和績效評估等具體內容，并通過合同績效評估結果決定是否維持或終結合同關系。其成功取決于三個要點：，各種所有制形式醫院的公平競爭環境，不存在某種所有制醫院的獨大或壟斷;第二，醫保基金管理機構強大的合同談判與執行能力，衛生行政部門強大的行業監管能力;第三，患者充分的“用腳投票”權利，激勵簽約醫院提高績效、改善服務、控制費用、規范行醫等。
誤區3：公立醫院不盈利，民營醫院只為逐利
實行“新醫改”以來，公立醫院的非營利性色彩得到了的強調。從嚴格意義上講，營利性與非營利性的區別在于收益是否用于投資者的經濟回報即盈利是否可以分紅，它與醫院是盈利還是虧損并無直接關系。但當前我國關于公立醫院與民營醫院的非營利性與營利性討論，很大程度上已經將“是否分紅”轉化為“是否盈利”，并且先天地將盈利與逐利等同起來。
可以說，強調公立醫院的非營利性是個偽命題。嚴格根據收益不能分紅原則來判定，公立醫院屬于國有資產，它并不需要向國家分紅。因此，當前強調公立醫院的非營利性，其實質含義是公立醫院不能以盈利或追求經濟效益為目標，而是為人民群眾提供廉價優質的醫療服務，其內在邏輯則是要破除公立醫院此前長期形成的“以藥養醫”機制。
20世紀90年代中后期以來，我國對公立醫院推行了“自主化”改革，從全額預算撥款單位轉變為差額預算撥款單位，由公立醫院自主經營、自負盈虧。由于政府財政投入較少，公立醫院雖然名義上仍是公立的非營利性事業單位，但實質上變成了一個依靠藥品出售和服務收費作為主要收入來源的營利性機構。在財政投入不足的情況下，公立醫院的運營發展基本上取決于自身的經濟積累，醫生的收入水平與醫院的經營績效密切掛鉤，醫院與醫生演化成一個嚴密的、利益高度相關的策略團體。而政府允許公立醫院有15%的藥品加成，客觀上促成了“以藥養醫”機制的終形成，并成為造成我國“看病貴”問題的主要因素。
因此，新醫改的重要目標之一就是通過基本藥物制度和藥品零差率來破除“以藥養醫”。比如，浙江自2014年4月1日起對全省所有公立醫療機構實施藥品零差率政策。這一舉措值得肯定，它將降低人民群眾的藥品費用負擔，一定程度緩解看病貴問題。同時，考慮到醫院與醫生的收入損失，政府一方面加大了財政投入和補償，另一方面提高了掛號費、檢查費、診療費和手術費等服務價格，使醫院收入主要來自服務收費和財政補助。
然而，從辦醫角度上說，這只是將過去的“以藥養醫”轉變為“財政養醫”和“以服務養醫”，將醫院自我積累、自我發展的源泉從患者轉移到政府。如果政府的財政投入和補償與醫院和醫生之前的收入相差較大，這無疑是巨大的不公也缺乏激勵作用;但如果與之前相當，那么醫療總費用和支出并沒有降低。就此而言，公立醫院仍然是營利的，只是從過去醫院與政府共贏而患者方輸轉變為患者與醫院共贏而政府財政方輸。考慮到財政收入來自于納稅人，那么從根本上說仍是“患者養醫”。“患者養醫”天然正當，但如果資金未得到有效利用甚浪費，成本與收益并不相稱，那就是不合理的。
所以，與其拘泥于討論公立醫院的非營利本質、民營醫院的逐利本性，還不如強調如何防范因逐利動機產生的“誘導過度醫療”(如大處方、大檢查、誘導病人使用醫保以外的藥品和器材等)。換言之，如果盈利是來自于醫院的管理績效、成本控制和規范行醫而非“誘導過度醫療”，那么無論是公立醫院還是民營醫院，無論是非營利性醫院還是營利性醫院，這樣的盈利都值得肯定和鼓勵，反之亦然。
誤區4：鼓勵民營醫院發展，但只能走增量和高端之路
一種比較普遍的觀點認為，社會辦醫和民營醫院只是基本醫療與公立醫院之外的一種有益補充。他們并不反對政府引導和鼓勵民營醫院發展甚壯大，但認為民營醫院只能走增量發展和高端服務之路。事實上，這種主張的潛在意圖是反對在公立醫院存量中推行改制，而其內在邏輯是想繼續維持公立醫院的壟斷地位、避免引入競爭和市場機制，維持衛生行政部門與公立醫院整個策略團體的既得利益。
但是，如果民營醫院的發展只是走增量之路，那么在公立醫院體系的壟斷地位和優勢之下，特別是在公立醫院與衛生行政部門的天然血肉聯系之下，民營醫院的生存和發展事實上舉步維艱。公立醫院不實現“去行政化”“去編制化”，一方面民營醫院無法吸引人才，其發展受到人力資源不足的根本制約;另一方面，所謂非公立醫療機構享有的一系列同等對待政策實際上很難落地。此外，即便有對非公醫療機構放開服務價格的政策支持，但考慮到對患者可能形成的擠出效應，民營醫院事實上很難會做出提高服務價格的策略選擇。
進一步說，少數發展態勢良好的民營醫院也必然更多地定位于提供收費昂貴的高端醫療服務。而民營醫院如果都致力于此，勢必會造成民營競爭的惡性后果，如重復投資、搶奪病源，因為高端醫療服務市場需求畢竟有限，具有較高購買力的患者畢竟少數，其長期結果反而是壓制了民營醫院的發展空間。
此外，一些嚴格要求公立醫院的公益性和定位于提供基本醫療的醫改專家認為，大量民營醫院都應該走向高端服務，從而對公立醫院形成“倒逼效應”和競爭激勵。這種觀點簡直自相矛盾、不能自洽。，既然將公立醫院定位于提供基本醫療，那么民營醫院的優質高端服務又如何對公立醫院構成競爭挑戰，競爭應當是同類服務的競爭;第二，如果公立醫院因民營醫院的競爭激勵也走向重點發展優質高端服務，豈不是又與其將公立醫院定位于提供非營利的基本醫療相悖。
因此，在公立醫院的壟斷與強勢地位下，倡導民營醫院走增量和高端之路，反對公立醫院改制和存量退出，實際上是對社會辦醫的釜底抽薪之計。
誤區5：公立醫院改制就是一賣了之，改制將導致國有資產流失
長期以來，一種根深蒂固的觀點認為公立醫院改制就是民營化，民營化就是“一賣了之”，“賣醫院”必然造成國有資產流失，并且會損害職工利益而造成社會不穩定風險。因此，公立醫院改制或民營化是不可取的，而20世紀90年代國有企業改制中出現的國有資產流失、職工安置不妥問題也為之提供了重要理由。但是上述觀點存在以下兩個方面的問題與誤解，分別是對改制與民營化的簡單化和污名化以及對國有資產流失的僵化理解。
首先，公立醫院改制既包括產權變更重組意義上的民營化改革，也包括所有權與經營權分離意義上的民營化改革。民營化改制不等于簡單的政府退出或“一賣了之”，更不是將所有的公立醫院全盤改為民營醫院(如宿遷模式)。民營化的目標在于更多依靠民間機構、更少依靠公共機構來滿足醫療服務需求，政府主要依靠醫保基金來購買醫療服務或簽訂公共醫療合同，通過醫保支付方式改革(如總額預算為主，按病種付費相結合)來控制成本、引導和規范醫療行為，并且仍需要一定比重的公立醫院來維持公平競爭環境、避免民營壟斷風險。
民營化包括兩種途徑：一是純民營化即產權整體轉讓模式，如出售、兼并、管理層收購，這種模式較具爭議，特別是對國有資產流失的擔憂，也會遭到改制醫院職工的強烈反對，并且在總體環境仍是公立醫院為主體的背景下，單個或少量的純民營化改制容易失敗或走回頭路;二是公私伙伴合作，強調的是政府與社會的多種形式合資、合作而非簡單的政府撤資，如產權不變更情況下的托管經營(公辦民營)、一院兩制，如產權變更情況下的混合所有制、股份合作制。
其次，對于國有資產流失問題，不能只看表面而要看宏觀效應。必須堅決反對任何因腐敗尋租、以權謀私、暗箱操作等導致的國有資產流失，但偏激到認為國有資產被社會資本贖買就是流失則顯然不足取。如果國有資產評估是公開、公正、科學的，那么國有資產流失原則上是可以避免的。公立醫院改制中可能導致的國有資產流失主要分為兩個方面。一是未將國有資產未來可能的增值收益納入評估測算。但此種流失實際上應稱作流動，因為政府撤資的出讓收益和回籠資金被用于其他領域，國有資產只是改變了投入方向，并從其他方向獲得資產增值收益。二是未將公立醫院的無形資產納入評估。
與國有企業相比，醫療服務的特殊性使得醫院無法像企業一樣進行流水線生產運作，相反以知名專家、先進技術和社會品牌為核心的無形資產是醫院經營與發展的根本。因此，無形資產的未納入評估或嚴重低估，才是真正需要警惕的國有資產流失。進一步說，“運行效率的低下是大的國有資產流失”。相比于改制可能造成的國有資產流失，公立醫院長期使用國有資產，卻無法有效提高醫療服務績效，這才是規模更大、程度更嚴重的國有資產流失。
誤區6：公立醫院改制只是財力不足下的無奈之舉
當前，全國性的宏觀環境與主導思潮并不利于公立醫院改制與民營化，然而現實中并不缺乏改制成功的案例。不過，除了宿遷醫改大張旗鼓、聲勢浩大之外，其他地方如洛陽醫改往往是只做不說。宿遷醫改以公立醫院全面改制而一舉成名，官方與專家考察往復不息，但爭議始終不斷。
應該說，宿遷醫改成效斐然，在政府財政投入不多的情況下，通過社會資本、市場機制和競爭機制的引入，實現了醫療資源的快速增長，有效緩解了資源短缺和供給不足問題，同時又保持了醫療價格全省低、醫療糾紛全省少、群眾滿意度全省高。對此，不少考察者都予以高度肯定，但多強調宿遷只是個案而不具有普遍推廣意義，甚得出結論認為宿遷醫改是經濟落后、財力不足的無奈之舉，經濟發達地區有財力不宜推行公立醫院改制。
這種觀點從根本上否認了社會辦醫與市場機制的作用與貢獻，其潛在的邏輯是寄希望于政府持續加大財政投入以維持公立醫院的運營甚盈利，而非通過以成本控制和服務改善為目標的科學管理來提高整體運營績效。進一步說，這種觀點也未考慮到政府財力增長的可持續性和支出壓力，一方面當前持續高速的財力增長在未來必將趨于平緩，這是發達國家的基本經驗，不能假想財政具有無限的兜底和保障能力;另一方面人民群眾的基本公共服務需求是多元化、多層次且日益增長的，政府需要平衡在教育、就業、養老、醫療、住房、文化等領域的長期投入。
而且，解決“看病難、看病貴”問題必須是“增投入與建機制”的有機結合，如果體制機制不理順、不健全、不改革、不創新，那么加大財政投入不僅無助于解決問題，反而是對財政投入的巨大浪費，特別是在財政投入加大而總醫療費用的持續快速增長未得到控制的情況下。因此，宿遷醫改、洛陽醫改的經驗對經濟發達地區也具有重要的示范與參考價值，在相對欠發達地區都行之有效的機制與措施，顯然更具有說服力和普遍意義。
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