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公立醫(yī)院“大考”進(jìn)入倒計(jì)時(shí)
“深化公立醫(yī)院綜合改革”，這是今年政府工作報(bào)告專門給公立醫(yī)院下的硬任務(wù)。短短10個(gè)字背后，卻注定會(huì)是一場(chǎng)艱辛而漫長(zhǎng)的蝶變之旅。而公立醫(yī)院蝶變的關(guān)鍵密碼之一，非績(jī)效考核莫屬，這是不少人的共識(shí)。
確實(shí)，我國(guó)公立醫(yī)院改革發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)目前已基本完成，是時(shí)候檢驗(yàn)改革成效了。如何將改革政策轉(zhuǎn)化為醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)并產(chǎn)生預(yù)期效果，績(jī)效考核是最為關(guān)鍵和有效的手段之一。1月30日印發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》明確要求，“2019年12月底前完成第一次全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作”。3月6日，健康報(bào)社舉辦第一場(chǎng)“兩會(huì)精英匯”活動(dòng)，誠(chéng)邀部分全國(guó)人大代表和政協(xié)委員，圍繞公立醫(yī)院績(jī)效考核，各抒己見(jiàn)、建言獻(xiàn)策。
讓醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)有所值
翁國(guó)星
目前，在我們醫(yī)院同一個(gè)手術(shù)會(huì)按照難度系數(shù)考核，更多體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。
從2017年1月起，我們醫(yī)院實(shí)行新的內(nèi)部績(jī)效考核辦法。新辦法以工作量為主，兼顧管理考核，立足崗位，反映工作強(qiáng)度、技能水平和風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)發(fā)展創(chuàng)新。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位職責(zé)要求，確定合理薪酬結(jié)構(gòu)比例和考核發(fā)放辦法，按工作量與服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效分配。與舊的績(jī)效考核辦法比較，主要有4個(gè)創(chuàng)新點(diǎn)：一是建立月度、季度、年度考核體系，通過(guò)考核進(jìn)行績(jī)效發(fā)放。二是由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦等多個(gè)行政職能部門分工協(xié)作，共同考核。三是績(jī)效考核辦法不僅體現(xiàn)工作量，更體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理。如引入“預(yù)約完成時(shí)間”“醫(yī)療質(zhì)量控制”“成本、固定資產(chǎn)產(chǎn)出”等管理指標(biāo)進(jìn)行考核。四是對(duì)臨床醫(yī)生按醫(yī)療組進(jìn)行績(jī)效考核，改變以往按科室考核發(fā)放績(jī)效的局面，劃小核算單元，實(shí)行更精細(xì)化的管理考核。
實(shí)施新的績(jī)效考核辦法以后，相較于2016年，我院手術(shù)量增加了5.67%，其中三四級(jí)手術(shù)量提高 19.46%，發(fā)展方向上更加契合省屬三甲醫(yī)院的功能定位；出院患者平均住院日縮短14.78%；出院人數(shù)增加7.02%，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)提高6.57%；醫(yī)療服務(wù)收入增加11.63%。
我認(rèn)為，下一步，有幾件事情非做不可：一是必須加大政府的投入力度，以真正確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。二是醫(yī)務(wù)人員的積極性，尤其是參與改革的積極性必須充分調(diào)動(dòng)，改革成果需要鞏固。三是薪酬制度改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要真正形成適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)，體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、勞務(wù)、管理等要素價(jià)值的制度機(jī)制，加快構(gòu)建適合不同等級(jí)、不同類型醫(yī)院的內(nèi)部分配體系。
執(zhí)行中做好“四個(gè)結(jié)合”
王靜成
績(jī)效考核中，信息化支撐是關(guān)鍵。如果沒(méi)有信息化支撐，績(jī)效考核的指標(biāo)就無(wú)從談起。同時(shí)，結(jié)果應(yīng)用也很重要。一個(gè)好的績(jī)效考核如果沒(méi)有考核結(jié)果的有效應(yīng)用就是不成功的。但是，真正考核落地的可能不是國(guó)家層面，而是在各地區(qū)。因此，在落實(shí)文件的過(guò)程中，要充分考慮地區(qū)差異和醫(yī)院之間的差異。
下一步，要完善考核機(jī)制，在落實(shí)醫(yī)改過(guò)程中，應(yīng)該明確醫(yī)改效果和財(cái)政投入的責(zé)任，將此納入地方政府的政績(jī)考察范圍，推動(dòng)地方政府履行財(cái)政投入責(zé)任。同時(shí)，公立醫(yī)院必須強(qiáng)化內(nèi)部管理，可從以下5個(gè)方面構(gòu)建規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制。一是建立規(guī)范的組織架構(gòu)，合理科學(xué)地定編定崗；二是建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建質(zhì)量管理體系；三是改進(jìn)工作流程，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系；四是推行全成本核算，建立以成本控制為核心的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系；五是建立科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)運(yùn)行體系以及基于績(jī)效評(píng)價(jià)的內(nèi)部分配制度。以蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)為例，當(dāng)前我們醫(yī)院精細(xì)化管理水平不斷提升，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革不斷深化，建立全員崗位管理新機(jī)制，構(gòu)建全方位立體化考核新體系，創(chuàng)新實(shí)施了預(yù)約掛號(hào)、專家全日制門診等國(guó)內(nèi)省內(nèi)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)。
可建立區(qū)域衛(wèi)生評(píng)價(jià)指標(biāo)
方來(lái)英
對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核，我有幾個(gè)想法：第一，公立醫(yī)院姓“公”，因?yàn)槠滟Y本屬性是政府投資。那么，績(jī)效考核要解決的問(wèn)題是什么？簡(jiǎn)單來(lái)講，就是政府投資讓你干什么，你干成了什么樣，要有個(gè)說(shuō)法。第二，公立醫(yī)院的屬性是“公益性”。其中，大家常說(shuō)的不以利潤(rùn)為中心背后是投資人不能以利潤(rùn)為中心，也就是說(shuō)公益性的體現(xiàn)是政府的執(zhí)政行為，政府該投入的得投入，不能簡(jiǎn)單地說(shuō)是醫(yī)院行為。第三，人民屬性。人民所需就是政府所為，行業(yè)所向。績(jī)效考核是指揮棒，是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的具體實(shí)踐。
需要指出的是，數(shù)據(jù)雖然考核的是醫(yī)院，評(píng)價(jià)的卻是一個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生健康工作。建議國(guó)家層面建立區(qū)域衛(wèi)生評(píng)價(jià)指標(biāo)，因?yàn)椴煌貐^(qū)不一樣，要同步考慮。另外，績(jī)效考核是目標(biāo)導(dǎo)向，不要在路徑上下功夫，要在目標(biāo)上做努力。因?yàn)榭?jī)效考核不等同于一般的醫(yī)院評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)更多關(guān)心的是過(guò)程，而考核更多關(guān)心的是結(jié)果。具體來(lái)講，不同地區(qū)不同醫(yī)院都不一樣，在路徑上要充分放權(quán)，而自主權(quán)就體現(xiàn)在路徑和實(shí)施方法上。
同時(shí)，千萬(wàn)不要神話績(jī)效考核，不要試圖用績(jī)效考核去解決一切問(wèn)題，因?yàn)闆](méi)有一個(gè)十全十美或者完美的制度設(shè)計(jì)。另外，也不要?jiǎng)硬粍?dòng)就搞排名。績(jī)效考核看什么？關(guān)鍵看進(jìn)步狀態(tài)，更多的是醫(yī)院自己跟自己比，一家醫(yī)院的今天和它的昨天比，變化在哪里。另外，績(jī)效考核可以先做試點(diǎn)，試點(diǎn)先行，讓指標(biāo)維持相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間觀察，然后再進(jìn)行評(píng)價(jià)。特別需要指出的是，績(jī)效考核本身也需要評(píng)價(jià)，一段時(shí)間后，要看看這項(xiàng)工作是否實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)。
北京市自2012年開(kāi)始對(duì)22家市屬三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核，各市屬醫(yī)院也都成立了績(jī)效辦公室。經(jīng)過(guò)努力，不僅市屬醫(yī)院各項(xiàng)改革措施得到很好落實(shí)，醫(yī)院精細(xì)化管理得到明顯強(qiáng)化，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率得到大幅度提高，而且各醫(yī)院都建立了績(jī)效考核與分配制度，通過(guò)月度、季度、年度績(jī)效考核與北京市績(jī)效考核形成良好的互動(dòng)和銜接。
會(huì)發(fā)揮很好的指揮棒作用
蔡秀軍
當(dāng)下，醫(yī)院已經(jīng)到了要求高質(zhì)、高效發(fā)展的階段。這個(gè)時(shí)候，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核意義非常重大，會(huì)發(fā)揮很好的指揮棒作用。
這次績(jī)效考核專門設(shè)置了滿意度指標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)院不斷改善服務(wù)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院率先提出“以患者為中心，以員工為主體”的管理理念，圍繞這一理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾與社會(huì)需求。同時(shí)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，著力解決患者的看病就醫(yī)堵點(diǎn)問(wèn)題。比如2014年，邵逸夫醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療服務(wù)全流程移動(dòng)智慧就醫(yī)，并成為國(guó)內(nèi)首家省醫(yī)保移動(dòng)支付試點(diǎn)單位。大大方便患者，門診耗時(shí)從4小時(shí)~5小時(shí)縮短到1.7小時(shí)。如今，邵逸夫醫(yī)院80%的患者可通過(guò)移動(dòng)端進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)。
三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核的一個(gè)目標(biāo)導(dǎo)向，就是充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，讓醫(yī)務(wù)人員提升質(zhì)量安全、技術(shù)水平，將落實(shí)“兩個(gè)允許”的情況作為考核量化指標(biāo)。事實(shí)證明，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性確實(shí)非常重要。多年來(lái)，邵逸夫醫(yī)院倡導(dǎo)“醫(yī)院管理者為員工服務(wù)，員工為病人服務(wù)”。在這樣的理念下，醫(yī)院連續(xù)蟬聯(lián)全國(guó)醫(yī)療行業(yè)最佳雇主，并創(chuàng)新性推出了“微信版院長(zhǎng)信箱”、三位一體員工招聘體系及崗前培訓(xùn)體系等管理模式，在醫(yī)務(wù)人員積極性的調(diào)動(dòng)上起到了很好的作用。
在員工的績(jī)效考核方面，邵逸夫醫(yī)院全面實(shí)行了RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）績(jī)效考核辦法。獎(jiǎng)金分配需要公正公平透明，按照勞動(dòng)付出分配獎(jiǎng)金的制度能真正推動(dòng)生產(chǎn)力的發(fā)展，獎(jiǎng)金不一定高，關(guān)鍵體現(xiàn)勞動(dòng)力的付出。所以，邵逸夫醫(yī)院采用RBRVS的臺(tái)灣模式，產(chǎn)生了很好的效果。同時(shí)，二級(jí)分配制度也十分重要，在保證質(zhì)量的前提下，績(jī)效分配很好地促進(jìn)了醫(yī)院效率的提高。
要以目標(biāo)考核為導(dǎo)向
徐叢劍
作為公立醫(yī)院，其績(jī)效考核有一定的特殊性，跟民營(yíng)資本的醫(yī)院績(jī)效考核不僅不一樣，而且有很大差異。公立醫(yī)院醫(yī)生的目標(biāo)和國(guó)家的目標(biāo)是一致的，那就是百姓少生病，甚至不得病。這個(gè)時(shí)候，績(jī)效考核指揮棒的作用十分明顯，要想讓馬兒往東跑，草料就要放在東邊，不要放在西邊。
上海市取消藥品加成后調(diào)整了服務(wù)價(jià)格，拉開(kāi)了三級(jí)醫(yī)院大手術(shù)和小手術(shù)之間費(fèi)用的差異，讓三級(jí)醫(yī)院盡可能把小手術(shù)放開(kāi)，如此，大家都有動(dòng)力跟社區(qū)結(jié)合。也就是說(shuō)，目標(biāo)考核的指揮棒將我們直接指向了社區(qū)，根本用不著定指標(biāo)。最近，我們準(zhǔn)備組織50個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)一名高年資醫(yī)生、一名低年資醫(yī)生、一名高年資護(hù)士和一名低年資護(hù)士，一個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)一個(gè)社區(qū)，解決老百姓對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信心問(wèn)題。我們的醫(yī)生可以對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一的教育培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)生如果有困難，可以直接跟我們的團(tuán)隊(duì)交流。
在對(duì)院內(nèi)進(jìn)行績(jī)效考核的時(shí)候，我們碰到的最大麻煩是抓取上來(lái)的數(shù)據(jù)信息有偏差。比如，有一次上海市統(tǒng)計(jì)妊娠高血壓疾病情況，我們醫(yī)院竟然是零。怎么可能？后來(lái)才清楚，原來(lái)，我們醫(yī)生寫第一診斷一般是妊娠多少周，然后才寫并發(fā)癥，而信息自動(dòng)抓取的是第一診斷，結(jié)果我們就變成零了。因此，在抓取信息的時(shí)候，如果遇到嚴(yán)重的疾病，建議自動(dòng)向前面排，只有這樣才能反映真實(shí)情況。所以說(shuō)，在對(duì)全國(guó)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核的時(shí)候，希望數(shù)據(jù)方面的工作能做得更細(xì)致、更精準(zhǔn)、更智能。
一分部署，九分落實(shí)
雷冬竹
一分部署，九分落實(shí)。如果落實(shí)不到位，文件就形同虛設(shè)。而在這個(gè)過(guò)程中，最關(guān)鍵的是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，讓相應(yīng)指標(biāo)扎實(shí)落地，盡快落實(shí)習(xí)總書記提出的“兩個(gè)允許”。對(duì)考核結(jié)果的應(yīng)用，最重要的是與相關(guān)政策之間的有效銜接。文件指出，各地要建立績(jī)效考核信息和結(jié)果的部門共享機(jī)制，形成部門工作合力，強(qiáng)化績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用，將績(jī)效考核結(jié)果作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績(jī)效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整的重要依據(jù)。同時(shí)，績(jī)效考核結(jié)果作為選拔任用公立醫(yī)院黨組織書記、院長(zhǎng)和領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考。不過(guò)，落實(shí)這些政策僅靠衛(wèi)生健康行政部門是不夠的，必須與相關(guān)部門形成合力，其中與醫(yī)保的合作十分關(guān)鍵。
一把尺子量“好壞”
王建業(yè)
檢驗(yàn)一家醫(yī)院做得好不好，總得有一把尺子。因?yàn)楹芏鄸|西需要量化，而績(jī)效考核就是最好的手段。但是，如果不能堅(jiān)持公益性，績(jī)效考核就不成立，因此，無(wú)論何時(shí)都要緊緊把握住公益性，這是核心。
醫(yī)療質(zhì)量是績(jī)效考核維度之一，它試圖通過(guò)考核醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)院在質(zhì)量管理上嚴(yán)而又嚴(yán)、細(xì)而又細(xì)，通過(guò)考核出院患者四級(jí)手術(shù)比例等指標(biāo)，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)功能定位，提高收治疑難雜癥、急危重癥患者的比例。而除了對(duì)醫(yī)院硬實(shí)力——醫(yī)療質(zhì)量的考核外，醫(yī)院服務(wù)作為軟實(shí)力也要在考核中脫穎而出。北京醫(yī)院2017年提出建立三型醫(yī)院，即學(xué)術(shù)型、智慧型、人文型醫(yī)院。學(xué)術(shù)型醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平和科研水平而言；智慧型醫(yī)院有3項(xiàng)內(nèi)涵，第一是方便患者，第二是運(yùn)用人工智能和大數(shù)據(jù)等手段方便醫(yī)務(wù)人員工作，第三是方便內(nèi)部管理；人文型醫(yī)院包括兩項(xiàng)內(nèi)涵：一是對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部的員工進(jìn)行人性化管理，二是貼合患者需要，提供人性化服務(wù)，讓患者有良好的就醫(yī)感受。比如，北京醫(yī)院現(xiàn)在可以做到患者預(yù)約大型檢查的時(shí)間精確到半個(gè)小時(shí)以內(nèi)，CT、核磁等檢查可以一次性預(yù)約。
總的來(lái)講，在績(jī)效考核的多個(gè)維度中，最難量化的是可持續(xù)發(fā)展。此項(xiàng)考核提出要通過(guò)考核人才隊(duì)伍建設(shè)、教學(xué)科研能力等指標(biāo)，推動(dòng)三級(jí)醫(yī)院增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，引領(lǐng)科技創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)進(jìn)步。其中，最核心的是人才問(wèn)題。在我看來(lái)，人才建設(shè)有兩個(gè)內(nèi)涵：一是梯隊(duì)建設(shè)，也就是隊(duì)伍。二是團(tuán)隊(duì)建設(shè)。這兩塊怎么考核？并不是說(shuō)一家醫(yī)院有幾位教授、幾位領(lǐng)軍人才就行的。可持續(xù)發(fā)展里還有一塊是科研教學(xué)考核。另外，因?yàn)楦鱾�(gè)醫(yī)院情況不一樣、地區(qū)之間也不同，建議在不同的地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院做試點(diǎn)，磨合完善后再向全國(guó)推開(kāi)。
需要提醒的是，績(jī)效考核的數(shù)據(jù)來(lái)源于最基層的醫(yī)務(wù)工作者，如何保證他們填寫的數(shù)據(jù)真實(shí)有效，需要一定訓(xùn)練。比如，要加強(qiáng)病案管理，特別是病案首頁(yè)管理和填寫技巧培訓(xùn)，這項(xiàng)工作可以從住院大夫甚至規(guī)培大夫、研究生開(kāi)始。
