提質(zhì)增效，醫(yī)保改革在前行
新時代新氣象，在全民醫(yī)保建成之后，如何打造高質(zhì)量的醫(yī)保管理體系，提高醫(yī)保基金的使用效益?zhèn)涫荜P(guān)注。3月8日，健康報社、《中國衛(wèi)生》雜志社聯(lián)合舉辦第三屆“兩會精英匯”醫(yī)保專場沙龍，邀請參加十三屆全國人大二次會議和全國政協(xié)十三屆二次會議的部分代表、委員，圍繞醫(yī)保管理如何提質(zhì)增效，怎樣推動醫(yī)保管理體制改革和“三醫(yī)聯(lián)動”等獻(xiàn)言獻(xiàn)策。
構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)保制度是核心使命
中國社會保障學(xué)會會長、中國人民大學(xué)教授 鄭功成
能否提供穩(wěn)定的安全預(yù)期、是否促進(jìn)了社會公平正義、保障制度能否持續(xù)發(fā)展，是評估制度優(yōu)劣的三大核心指標(biāo)。目前，我國醫(yī)保制度覆蓋率已穩(wěn)定在95%以上，初步實現(xiàn)了全民醫(yī)保的基本目標(biāo)，13億多人的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕。同時，我國現(xiàn)行醫(yī)保制度還存在制度結(jié)構(gòu)不良、責(zé)任分擔(dān)失衡、參保質(zhì)量不高、多層次缺失、政策僵化、法制建設(shè)滯后6大問題，反映出來的就是質(zhì)量堪憂。
比如，醫(yī)保個人賬戶的結(jié)構(gòu)性缺陷仍未矯正，職工醫(yī)保個人賬戶的設(shè)置違背了醫(yī)保應(yīng)遵循的大數(shù)法則與互助共濟(jì)原則，帶來了一系列的不良效應(yīng)；參保者被分為職工與居民兩大群體，大多數(shù)地區(qū)仍處于縣級統(tǒng)籌層次，既有損公平也增加了制度運(yùn)行成本；用人單位與政府承擔(dān)的籌資責(zé)任不斷擴(kuò)大，平均占比在3/4以上，個人責(zé)任已下降到不足1/4；醫(yī)保基金結(jié)余過高且基金余缺兩極分化；多層次醫(yī)保體系并未形成等。
去年，國家醫(yī)保局的成立理順了醫(yī)保管理體制，醫(yī)保改革具備了契機(jī)。建成高質(zhì)量醫(yī)保制度已成為我國醫(yī)保改革與制度建設(shè)的核心使命，需盡快全面優(yōu)化現(xiàn)行制度安排，改變政策僵化局面，有序構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，加快推進(jìn)法治建設(shè)等。同時，“三醫(yī)”要良性互動，做實分級診療，才能夠提高整個醫(yī)療保障的質(zhì)量。
提升醫(yī)保制度的民生溫度
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院院長 李秋
醫(yī)保要提質(zhì)增效就要關(guān)注民生。今年政府工作報告提出，居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，一半用于大病保險，就是這一改革思路的具體體現(xiàn)。醫(yī)保的錢要用到刀刃上，從有利于國家未來發(fā)展的角度要效益。
醫(yī)保要完善制度設(shè)計，堵住欺詐騙取基本醫(yī)保基金的漏洞。有關(guān)醫(yī)保基金使用的亂象比較多，存在蓄意騙保、合謀騙保以及小病大治等問題，給醫(yī)保基金的安全運(yùn)行帶來沖擊和挑戰(zhàn)。對這些違法違規(guī)行為，在開展專項行動進(jìn)行打擊的同時，也要推動醫(yī)保制度的防火墻建設(shè)，完善法律法規(guī)，拓寬監(jiān)管渠道，加強(qiáng)參保人員法治教育。只有基金安全了，老百姓的生活才安穩(wěn)。
醫(yī)保要向需要保障的領(lǐng)域覆蓋。在建成全民醫(yī)保制度之后，生育保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并在各地試點(diǎn)取得經(jīng)驗之后，即將全面推開，長期護(hù)理保險寫進(jìn)了今年政府工作報告，將擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。制度調(diào)整有利于更好地滿足基本醫(yī)保保障人民健康權(quán)益的需求，與當(dāng)前整體經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展形勢相契合，應(yīng)該加快推進(jìn)，提升制度的民生溫度。
醫(yī)保要進(jìn)一步向困難群體傾斜，與大病醫(yī)保、醫(yī)療救助有效銜接，讓確有需要的人群獲得保障。今年新增30元的一半用于大病保險，降低起付線并提高報銷比例，預(yù)計將使更多的人獲益。然而在現(xiàn)實當(dāng)中，仍有部分家庭在大病保險支付之后仍承受較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在這些方面基本醫(yī)保和大病保險能否更有作為，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究。
醫(yī)保要更加注重對兒童的醫(yī)療保障。我國兒童目前參加的都是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，與參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的成人相比，在保障水平上存在不足。比如，在復(fù)雜性兒童先心病治療領(lǐng)域，當(dāng)前就存在保障力度偏弱的問題。治好一個孩子等于挽救一個家庭，關(guān)注孩子的成長就是關(guān)注國家的未來，應(yīng)該在孩子身上有更多的健康投入，從“小”打下健康中國的基礎(chǔ)。
醫(yī)保目錄應(yīng)科學(xué)動態(tài)調(diào)整
遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化病醫(yī)院院長 庹必光
我國當(dāng)前有幾種相互割裂的醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合如今在很多地方已經(jīng)合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但是另外還有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等。割裂的醫(yī)保體系不利于保障水平的提高，同時也有違公平。
我國醫(yī)療保障水平有待進(jìn)一步提升。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保來講，如果看大病花費(fèi)幾十元萬甚至上百萬元，即使個人只承擔(dān)一小部分比例的費(fèi)用，對家庭來講依然是難以承受的負(fù)擔(dān)。還有一些罕見病，需要終生用藥才能維持正常生活，而藥物價格往往非常高，即便醫(yī)保可以解決一部分，一般家庭也難以承受。
衡量醫(yī)保質(zhì)量的另一個重要指標(biāo)就是保障范圍，也就是通常所說的醫(yī)保目錄。藥品價格國家談判并列入基本藥物目錄，是近年來改革取得的寶貴經(jīng)驗。很多原本高價、不能列入醫(yī)保的藥品，經(jīng)過國家談判不僅價格降下來了，也可以報銷了，老百姓有了實實在在的獲得感。但是醫(yī)保目錄當(dāng)前還沒有實現(xiàn)科學(xué)的動態(tài)調(diào)整，這是一項改革重點(diǎn)。隨著新技術(shù)、新藥不斷進(jìn)入市場，如果醫(yī)保目錄是靜態(tài)的、不能隨時更新的，就可能導(dǎo)致很多效果好的技術(shù)和藥物無法充分發(fā)揮作用。另外，應(yīng)建立多層次的醫(yī)療保障體系，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足人民群眾日益增長的、多樣化的健康保障需求。健全完善醫(yī)療救助制度，保障符合條件的困難群眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
今年政府工作報告提出，基本醫(yī)保政府補(bǔ)貼增加30元，這將進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但同時，醫(yī)療費(fèi)用在不斷增加。醫(yī)療費(fèi)用的增長很大一部分是自然現(xiàn)象，是人口老齡化、新技術(shù)不斷出現(xiàn)以及人民對美好生活的需要不斷增長帶來的。但如果費(fèi)用增加過快、存在不合理增長，就會影響醫(yī)保的質(zhì)量和醫(yī)保基金安全。醫(yī)保提質(zhì)增效，需要進(jìn)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。既要改革醫(yī)保支付方式，也要改革藥品、醫(yī)用材料定價方式，還要同步推進(jìn)醫(yī)院的人事制度、薪酬制度等方面的改革。按DRG（疾病診斷分組）支付是一種很好的方向，有助于提高醫(yī)院管理水平，規(guī)范醫(yī)療行為。但這不僅需要縝密的設(shè)計和大量的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，還涉及地區(qū)差異問題，需要在試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上逐步推行。
培育珍惜醫(yī)保資源國民意識
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心主任 王寧利
醫(yī)保制度是考量人性的制度，我們應(yīng)該把醫(yī)保宣傳教育和國民道德品質(zhì)教育放在一起，特別是醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐行為一定要被記入個人誠信檔案。
商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分。目前，我國發(fā)展商業(yè)保險的時機(jī)仍不成熟，投入風(fēng)險大但回報不高，因此商業(yè)保險公司積極性也不高。同時，對商保公司而言，最重要的問題是把商業(yè)保險的資金付給哪些醫(yī)院。如果商保付給公立醫(yī)院，公立醫(yī)院公益性會受到嚴(yán)重沖擊，造成醫(yī)療資源更加不平等；而對于民營醫(yī)院，商保公司認(rèn)為其信譽(yù)尚未建立，醫(yī)療水平尚待提高。因此，商業(yè)保險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對接迫在眉睫，需要做的事情也非常多。
在推行商業(yè)醫(yī)保的過程中，輿論導(dǎo)向必須明確，那就是基本醫(yī)療平等，并非指所有醫(yī)療服務(wù)全部免費(fèi)。基本醫(yī)療是與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的、能夠提供給老百姓的一種平等的醫(yī)療，而醫(yī)療服務(wù)是多元化的。
在目前我國社會主義發(fā)展的初級階段，醫(yī)療保障體系的籌資應(yīng)采取多元化方式。醫(yī)保使用必須高質(zhì)高效，如果產(chǎn)生醫(yī)保資金浪費(fèi)，將是可悲的結(jié)局。
要高度關(guān)注風(fēng)險防范
對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院副院長 孫潔
在改革進(jìn)程中，應(yīng)始終高度關(guān)注基本醫(yī)保的風(fēng)險防范。當(dāng)前，我國基本醫(yī)保基金很大一部分結(jié)余沉淀在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶上，并沒有發(fā)揮互助共濟(jì)的效用。另外，醫(yī)保基金的支出壓力日益增長，表現(xiàn)為我國各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金支出壓力較大，部分地區(qū)的統(tǒng)籌基金正面臨穿底風(fēng)險；受生育保險與醫(yī)療保險合并實施的影響，醫(yī)療保險基金面臨的風(fēng)險具有較強(qiáng)的不確定性，多個試點(diǎn)地區(qū)生育醫(yī)療保險基金因普遍延長產(chǎn)假、生育津貼超支而直接由之前的結(jié)余轉(zhuǎn)為收不抵支，在快速消化基金滾存結(jié)余；長期護(hù)理保險籌資機(jī)制還未完善，試點(diǎn)地區(qū)的籌資渠道均包括基本醫(yī)保基金的“劃轉(zhuǎn)”，今后隨著需求擴(kuò)大，醫(yī)保基金將可能出現(xiàn)缺口。
基本醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)確保可持續(xù)發(fā)展，建設(shè)高質(zhì)量的醫(yī)保體系需要商業(yè)健康險的協(xié)同配合。商業(yè)保險公司無法規(guī)避“逆向選擇”風(fēng)險，也無法通過介入醫(yī)療服務(wù)來控制醫(yī)療費(fèi)用支出。因此，要完善個人電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，為實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的可信可換提供基礎(chǔ)。
一步一個腳印推進(jìn)DRG改革
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師、中國心胸血管麻醉學(xué)會秘書長 敖虎山
目前，我國覆蓋13億多人的基本醫(yī)療保障制度受到世界矚目。2020年，我國即將進(jìn)入老齡化社會，隨著繳費(fèi)人群數(shù)量的減少，醫(yī)保基金安全會出現(xiàn)缺口的風(fēng)險。為此，應(yīng)未雨綢繆，探索符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀的醫(yī)保支付方式，守住老百姓的“救命錢”。
DRG付費(fèi)是目前公認(rèn)的最科學(xué)的醫(yī)保支付方式，實踐證明其能有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過度增長，有利于醫(yī)患雙方和基金安全。根據(jù)我國的醫(yī)療現(xiàn)狀，投入研發(fā)DRG正逢其時。
從北京市每年的醫(yī)保數(shù)據(jù)看，醫(yī)保費(fèi)用支出不斷增長，只有通過支付方式改革才能遏制這一趨勢。建議國家層面盡快組建研發(fā)團(tuán)隊，從編碼開始，一步一個腳印，在借鑒其他國家先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上完善我國的DRG方案，這項工作刻不容緩。
改革支付方式引導(dǎo)合理就醫(yī)
河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任 黃改榮
醫(yī)保改革提質(zhì)增效，就必須與醫(yī)療工作密切協(xié)同。作為一位臨床醫(yī)生，在工作中我有一個很深的體會，很多人生病后都是越過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接到二甲或者三甲醫(yī)院。一些來我這看病的老年人也常常表示，不是所有社區(qū)醫(yī)生水平都不行，但現(xiàn)在生活水平提高了，對健康的要求也高了，不愿意走逐級轉(zhuǎn)診的就醫(yī)途徑。這時候，就需要改革醫(yī)保支付制度，把患者引向最合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療資源配置更加高效、合理。
老百姓看病繞過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層隊伍就得不到成長。這在很大程度上需要通過醫(yī)保制度設(shè)計來引導(dǎo)就醫(yī)流向。在一些國家，病人不能直接找專科醫(yī)生看病，必須經(jīng)社區(qū)醫(yī)生評估不能治療，才能通過預(yù)約轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院，否則醫(yī)保拒絕支付。
醫(yī)保改革還應(yīng)著眼于改善醫(yī)院“壓床”問題。老年患者中，心腦血管疾病患者占了很大部分。這些病人度過急病期、沒有生命危險以后，應(yīng)轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。但是很多老人不愿出院，因為住在三甲醫(yī)院是能報銷的。因此，要通過醫(yī)保改革，推行DRG，評估什么樣的病人住什么樣的醫(yī)院，該實施什么樣的治療。
另外，老百姓現(xiàn)在普遍認(rèn)為在門診就診用的是個人賬戶里的錢，住院報銷用的是統(tǒng)籌賬戶，花的是國家的錢，寧愿去上級醫(yī)院住院“小病大治”也不愿在基層首診。這也是醫(yī)保改革需要解決的問題。建議除高血壓、糖尿病外，心腦血管等常見疾病的長期慢性管理治療，門診費(fèi)用給予一定比例的報銷，這樣會在緩解住院難的同時，醫(yī)療費(fèi)用也會得到相應(yīng)的節(jié)約。
營造天時地利人和的改革氛圍
福建省福州市第二醫(yī)院副院長 林紹彬
推進(jìn)醫(yī)保管理和改革，首先要加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動”，建立“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)調(diào)機(jī)制。現(xiàn)在，各地“三醫(yī)聯(lián)動”建設(shè)不平衡，有些地方臨床診療收費(fèi)項目價格不合理、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不明確，新開展診療收費(fèi)項目缺失，均需要及時、定期通過“三醫(yī)聯(lián)動”來協(xié)調(diào)解決。
其次要建立醫(yī)保首診負(fù)責(zé)制。病人該不該收住院、需要做什么檢查，由首診醫(yī)生來決定，但醫(yī)保、醫(yī)院相關(guān)部門須加強(qiáng)監(jiān)管。
再次要加快醫(yī)保立法。有了法律保護(hù)，才能徹底解決醫(yī)保問題。醫(yī)保的資金來源、人員編制才能得到保證。同時通過建章立制，加強(qiáng)監(jiān)管，才能把好事辦好。
同時，建立“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)”、智慧醫(yī)保，與醫(yī)療單位、藥店等聯(lián)動，實時監(jiān)控，提高工作效率。充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員和參保人員的主觀能動性，使其支持和推進(jìn)醫(yī)保改革。總之，醫(yī)保改革要想成功，需要天時、地利、人和。“天時”指的是好政策、法律法規(guī)保護(hù)；“地利”指的是10年醫(yī)改奠定的良好基礎(chǔ)；“人和”指的是各級政府及人民群眾、醫(yī)務(wù)人員的共同努力。
